姿势解密技术治疗粘连期肩周炎疗效观察

肩周炎也称“冻结肩”、“粘连性肩关节囊炎”，是肩关节周围病变的总称，主要是由于肩关节及其周围的肌腱、韧带等软组织退行性、无菌性炎症性病变而引起。肩周炎患病过程中肩关节囊挛缩是一个特征，在临床上常表现为肩部疼痛、僵硬、关节活动受限、功能障碍

。据流行病学统计，在城市人口中发病率为8%，在中国40岁以上妇女发病率为45%

。肩周炎通常起病较缓，病程较长，可诱发肩部持续性或阵发性疼痛，部分还可出现前臂或颈部放射疼痛,严重影响睡眠、工作等日常生活。手法治疗作为在临床上治疗肩周炎主要手段之一易于被大众接受，早有研究发现脊柱手法通过多种机制在治疗肌肉骨骼神经疼痛方面有好的疗效

。本研究用的脊柱手法为姿势解密技术中的4R技术，姿势解密技术是由韩国著名康复治疗师元相喜教授根据20多年的临床经验总结而成并与青岛大学附属医院康复医学科王强教授共同提炼出核心4R技术

。4R技术：矫正关节异常对线(Resetting joint malalignment, RJM)；矫正异常肌肉功能(Resetting abnormal muscle, RAM)；恢复关节稳定性(Resetting joint stabilization, RJS)；恢复感觉运动控制(Resetting sensory motor control, RSMC)。该技术以中立位为基础，从整体的姿势或运动出发，找出处于非中立位置的结构，依次给予关节、肌肉手法调整，先使关节恢复到中立位置，进而激活肌肉正常的功能模式，加强关节稳定性，最终恢复正常神经肌肉控制，同时融合了国际上各种有关姿势矫正的技术，加入了关节剪切运动，在肌肉骨骼神经疼痛的治疗中取得了显著疗效。因此，本研究拟观察姿势解密技术治疗粘连期肩周炎的疗效，探索肩周炎治疗的新方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020年8月～2021年5月来我院康复科门诊就诊并符合纳入标准的30例肩周炎患者。病例纳入标准：符合卫生部“十一五”规划教材《康复医学》第4版肩周炎诊断标准及粘连期分期标准

；病程<2年，近1个月未接受其他治疗方法；自愿加入本课题实验，在整个治疗过程及随访期间不做其他治疗；签署知情同意书。病例排除标准：有重大肩部损伤或肩部手术史的患者；存在精神方面障碍、不能准确表达自身的主观不适症状的患者；合并有严重疾病的患者；由于肩关节以及周围的急性软组织损伤、骨折、外伤等其他疾病所造成的肩关节疼痛及功能障碍；不能耐受本研究治疗方法的患者。如患者在治疗及随访过程中接受其他医疗行为，此病例脱落，数据不做统计学分析。本研究已通过青岛大学附属医院伦理委员会的审查，伦理审查编号：QYFYWZLL26441。采用随机数字表法将所有患者分为观察组和对照组，每组15例。本研究采用单盲法(对受试者盲)。2组患者性别、年龄、病程比较差异均无统计学意义，具有可比性。见表1。

From the perspective of information fabrication,Frith(1985)noted in his children developmental theory,that children’s reading ability will experience three developmental phases：

选用双轴回转式减速器，有刷直流行星减速电机，回转式减速器精度≤0.08°，减速比580∶1，额定电压DC 24V，额定输出转速为0.048 rpm，1秒约转动0.228°，将其转动周期设为100 ms时，转动角度约0.02°，其最小调整分辨率约为0.02°，保证了伺服调整精度[1]。太阳每秒转过角度(360°+360°/365)/(24*60*60)=0.00418°。如要满足精度为0.1°时，在跟踪上的情况下约22 s必须调整姿态。

1.2 方法 ①观察组：康复医师首先对患者躯干、肩胛骨、盂肱关节进行姿势评估，观察肩胛骨内上角、肩胛骨下角、脊柱位置形态，明确处于非中立位置关节及部位，再进行4R手法治疗。嘱患者坐位，双上肢自然下垂，观察患者双侧肩胛骨内上角、肩胛骨下角位置的相对高度，两肩是否高度一致。后嘱患者俯卧位，暴露背部，用拇指和示指紧贴于第一胸椎棘突两侧，并用力下滑致骶尾部，通过观察棘突两侧皮肤的划痕，判断脊柱发生侧屈、椎体前后凸及旋转的位置。再进行以4R技术为核心手法治疗： a.矫正关节异常对线：对位置异常的椎体节段进行矫正，若棘突两侧横突高低不等则考虑椎体发生旋转，垂直按压高出平面处椎体的横突矫正椎体的旋转；若一侧肩胛骨内上角及肩胛下角较对侧高同时肩胛骨内缘距离脊柱距离较对侧短则考虑脊柱侧屈导致肩胛骨上移，则需垂直后正中线推侧屈处椎体的横突矫正脊柱的侧屈；若发现胸椎前凸，则一手放于胸骨柄另一手放于前凸上一节段椎体位置做胸椎前屈动作从而恢复胸椎的曲度。对处于异常位置的椎体复位后，再次观察患者患侧肩胛骨位置，判断是否是因肌肉问题引起的肩胛骨位置改变；b.矫正异常肌肉功能：根据肩胛骨的形态及肌肉的功能分析出处于非正常状态的肌肉，对缩短的肌肉进行牵伸放松治疗，对被拉长的肌肉进行力量训练；c.改善关节活动度：对肩部关节活动受限的方向运用凹凸法则进行关节松动，做肱骨头与关节盂之间规律的分离牵引，治疗关节活动受限；d.恢复关节稳定性：使肩胛骨在不同运动状态下保持一定时间提高关节动态稳定性；e.恢复感觉运动控制：在不稳定状态下做肩胛骨各方向的运动加强相应肌肉的本体感觉及运动记忆，如双上肢外展90°，后慢慢上举致最高点，在最高点再屈肘至90°。每次总治疗时间为30min，每周2次，共2周。以上治疗均由同一康复医师进行。②对照组:患者取坐位，根据患者疼痛部位先判断患者有问题的肌肉及关节受限的部位。取肩井、秉风、曲池等穴位进行按揉2-3min，再用揉、滚、拿、捏等手法对冈上肌、三角肌、胸小肌、等疼痛部位进行放松，着重放松有疼痛的肌肉。后运用提肩法：一手持患者肘，将患肩尽量高举，另一手弹拨患者局部痛点，操作lmin，重复2-3次；背肩法：医师一手在腰后握患侧前臂，慢慢上提患侧前臂，使肩内旋、内收，逐渐达到患者感觉疼痛，另一手用弹拨法拨其痛处操作1min，重复2-3次

，之后给予患者做肩关节分离牵引。每次总治疗时间为30分钟，每周2次，共2周。以上治疗均由同一专业推拿医师进行。

2.3 2组患者肩关节活动度结果较 2组患者治疗前肩关节活动度组间比较差异无统计学意义。2组治疗1次、治疗4次、治疗后1个月肩关节活动度较治疗前均提高(均

<0.05),各时间点观察组活动度改善范围显著大于对照组(

<0.05)。见表4

2.2 2组患者肌肉压痛阈结果比较 2组患者治疗前各肌肉压痛阈组间差异无统计学意义，2组治疗1次、治疗4次、治疗后1个月胸小肌、冈上肌、三角肌压痛阈较治疗前均升高(均

<0.05)，肩胛下肌压痛阈仅观察组较治疗前升高(

<0.05)，且显著高于对照组(

<0.05)，治疗4次、治疗后1个月观察组胸小肌、冈上肌、三角肌压痛阈显著高于对照组(

<0.05)，治疗1次后比较2组差异无统计学意义。见表3。

2 结果

关于读者每月去图书馆的次数：1～2次的约占49%；3～4次的约占21%，1次以下或5次及以上的约占12%。来图书馆的目的中，69%的读者是来看书或借还书；29%的读者是上自习；然后依次是看报刊杂志，上网查找资料，参加活动，其他。可见，读者主要是来图书馆看书和学习的，同时图书馆的服务内容也满足了读者多样化的文化需求。

1.3 评定标准 于治疗前、治疗1次、治疗4次、治疗后1个月由同一康复医师评估2组患者疼痛视觉模拟评分 (Visual analogue scale, VAS) ；胸小肌、肩胛下肌、冈上肌、三角肌压痛阈值(Pressure pain threshold，PPT)；肩关节前屈、外展、后伸活动度；肩关节功能评分(Constant murley score，CMS)；肩胛骨内上角与胸二棘突垂直距离差绝对值。于治疗前、治疗4次后进行肩峰肱骨头间距(Acromiohumeral interval ,AHI)的评估。①VAS评分

。②PPT

：测量治疗前后胸小肌、肩胛下肌、冈上肌、三角肌的压痛阈值

。注：本研究中使用的压痛测量仪(Baseline Dolorimeter12-1441)是由一端面积为lcm2 的橡胶冒与另一端的圆形压力刻度表相连而构成的，刻度表单位为ib。③肩关节活动度 (Range of motion，ROM)：使用量角器对两组患者肩关节前屈、外展、后伸活动度进行测量。④CMS评分

。⑤患侧肩胛骨内上角到胸椎第二棘突垂直距离差绝对值。测量方法：患者取坐位，双手自然下垂，找出患者肩胛骨内上角和胸椎第二棘突做标记，从内上角向后正中线做垂线，垂线与后正中线交点做标记，记为标记点1。胸椎第二棘突作标记，记为标记点2，用测量尺测标记点1到标记点2的垂直距离差值，对患者治疗前后两标记点之间的距离差进行比较。单位(mm)。⑥AHI：X正位片上肩峰下表面到肱骨头间的最小距离定义为肩峰肱骨头间距，数值越小表明冈上肌与肩部周围肌肉越容易发生肌肉变性和功能状态失衡

。

2.5 2组患者肩胛骨内上角与胸椎第二棘突距离差绝对值结果比较 2组患者治疗前肩胛骨内上角与胸椎第二棘突距离差绝对值组间比较差异无统计学意义。观察组治疗1次、治疗4次、治疗后1个月距离差绝对值较治疗前及对照组减小(

<0.05)，对照组治疗后各时间点较治疗前差异无统计学意义。见表6。

2.4 2组患者CMS结果比较 2组患者治疗前CMS评分组间比较差异无统计学意义。治疗1次、治疗4次、治疗后1个月CMS评分2组均较治疗前明显提高(均

<0.05),治疗1次CMS组间差异无统计学意义，治疗4次、治疗后1个月观察组CMS显著高于对照组(

<0.05)。见表5。

3.since for可表示一段时间。不要混淆for和since for用来表示过去、现在或将来的一段时间，还可表示某段时间内某事没有发生。

2.1 2组患者VAS结果比较 2组患者治疗前VAS组间差异无统计学意义，治疗1次、治疗4次、治疗后1个月VAS评分均低于治疗前(均

<0.05)，治疗1次VAS组间差异无统计学意义，治疗4次、治疗后1个月观察组VAS显著低于对照组(

<0.05)。见表2

2.6 2组患者AHI结果比较 2组患者治疗前AHI距离组间比较差异无统计学意义，治疗4次后，观察组AHI距离较治疗前及对照组增大(

<0.05),对照组治疗前后比较差异无统计学意义。见表7。

3 讨论

本研究观察组运用姿势解密技术治疗肩周炎取得了较好的治疗效果，疗效优于对照组。肩周炎患者往往脊柱位置发生改变，观察组先观察患者异常脊柱位置形态，根据不同的情况做出手法矫正，把脊柱恢复到中立位，从根本上治疗患者因姿态问题所导致病痛。当患者脊柱发生位置改变时，肩胛骨位置形态会因脊柱位置形态的改变而出现变化，此时肌肉的收缩能力和椎体关节的稳定性被破坏，容易出现神经肌肉控制模式异常，导致肌肉等软组织的损伤，同时肩部肌群的稳定性发生改变，进而影响关节活动度

。观察组一部分患者经过脊柱的矫正后肩关节的活动度立刻改善，说明不全是肩部炎症导致粘连引起的关节活动受限，一部分患者肩部关节活动受限是因为肩胛骨处在非中立位的情况下肩肱节律没法发挥作用。做完脊柱异常椎体的矫正再检查一下肩胛骨的位置，判断引起肩胛骨异常位置的责任肌肉，肩部不同肌肉出现炎症，就会直接影响肩胛骨的运动，进而使肩部运动发生障碍

。不同患者疼痛肌肉不一，要做个体化的评估治疗，治疗完责任肌肉后肩胛骨会更接近中立位，此时对患者肩关节做关节松动，通过对肱骨头有规律的滑动和滚动改善肱骨头在关节盂的活动范围，改善关节活动度。两组都会对肩部肌肉及关节进行治疗，推拿手法通过对肌肉韧带的放松也能很好的起到改善软组织血液循环，解除粘连的作用，所以两组患者治疗一次后的即刻效果无明显差异，两组患者在肌肉及关节的治疗上有相似之处，这也是对照组选用推拿手法作对照的原因，不同的是对照组在治疗肌肉前没有做中立位的评估没有矫正脊柱处于异常位置的椎体，更着重于治疗患者肩部疼痛肌肉及受限的关节。肩周炎患者肩部活动受限，为了达成某项活动，肩胛骨代偿性做一些上抬、后撤的动作，长时间的代偿性动作都会导致脊柱的侧屈，而胸椎段椎体的稳定及胸椎的走向直接影响双侧肩胛骨的三维位置，从而影响附着于肩胛骨周围肌肉形态变化，影响肩关节的运动功能

，两者互为因果。

综合分析各项评估的数据，姿势解密技术是从整体的方面去治疗患者的症状。通过观察VAS评分及压痛测量仪的结果，很多肩周炎患者胸小肌、肩胛下肌肉压痛明显，且压痛阈较低，临床中早已将压痛阈应用于肌筋膜疼痛综合征及纤维肌肉疼痛的评估

,观察组所测肌肉的压痛阈在治疗后有明显的增高，胸小肌压痛明显患者圆肩更加明显。因肩周炎患者关节活动受限，致使上肢长期靠近胸壁，肱骨处于内旋状态，这种姿势容易导致胸小肌的缩短从而牵拉肩胛骨前倾。肩胛骨冠状面的前倾可使肩胛骨外旋，长期异常的姿势可使胸小肌、肩胛下肌等肌肉的挛缩，周围组织发生粘连，严重影响肩胛胸壁关节的活动度进而影响肩关节整体的活动。观察组在调整完脊柱椎体的位置，治疗完肌肉后，肩胛骨冠状面的前倾也得到明显的改善。在研究中发现患者肩胛下肌疼痛明显，这可能与肩胛骨位置发生改变有一定关系，肩胛骨位置的改变导致肩胛下肌处于负荷状态，肩胛下肌肌腹较大，更容易引发肩部周围的疼痛和不适，对照组在没有评估肩胛骨中立位置的情况下很难发现并去治疗出现问题的肩胛下肌，这也是对照组肩胛下肌压痛阈改善不明显的原因。本研究中用的客观评估指标是AHI，Coldasco

等研究 ，健康者AHI间距为1-1.5cm ，本研究的部分肩周炎患者AHI小于正常值，肩周炎患者当冈上肌疼痛明显引发炎症时，冈上肌及肩部周围肌肉之间的稳定被破坏，会使肱骨头与肩峰下间隙变窄

，同时肩胛骨向外旋转时，关节盂上倾，此时肱骨头也会向上移动，肩峰下间隙变小，所以当患者进行外展动作时，上移的肱骨头更容易挤压冈上肌，引起变性、炎症。结合肌肉压痛阈的结果，冈上肌腱疼痛明显的患者AHI相对较小，通过进行有规律的关节松动，并调整肩胛骨位置，观察组的AHI较对照组增大，对于冈上肌疼痛严重的患者不仅要治疗周围状态失衡的肌肉还要注意AHI的变化。本研究考虑患者花费及失访率的问题所以没有做治疗结束一个月后AHI的评估。通过观察治疗前后肩胛骨高度变化发现，当患者两侧肩胛骨等高时，患者的肌肉耐力及与周围关节的稳定性更好，所以患者的长期治疗效果更佳持续，同时也考虑因姿势问题导致双侧肩部不等高也是肩周炎的一个重要病因。根据随访结果，治疗结束一个月后部分患者会再次出现肌肉疼痛和关节活动受限，尤其是那些脊柱发生异常的患者，因此单一的去治疗出现问题的肌肉和关节而不做关节中立位的矫正并不能对那些脊柱发生问题的患者带来更多获益，这使VAS、压痛阈及关节活动度的反弹现象得到了解释，不过这也提示我们短时间次数少的治疗不能使大脑快速建立起对正确姿势的认知并迅速进行正确的运动控制，矫正后的关节和肌肉想要在中立位进行保持是需要一个长久的过程，所以在今后治疗过程中在本研究治疗基础上增加治疗次数可以更好的维持治疗效果。

综上所述，姿势解密技术较传统推拿手法可以明显改善患者症状，使肩胛骨恢复到中立位。手法治疗本身有持续效果不佳的缺点，姿势解密技术从整体入手，相对于其他手法治疗可以使患者长久获益而不仅是即刻的治疗效果。本研究中的肩胛骨高度测量，查阅以往肩周炎评估文献时并未发现，用肩胛骨内上角与胸椎第二棘突的垂直距离来定位肩胛骨位置是否可靠还需更进一步验证。现还没见更多的关于姿势调整后对于肩周炎治疗效果的详细报道，本研究采用的姿势解密技术可以为广大医务工作者提供一个新的治疗肩周炎思路。

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