于磊胸腺“缉凶者”

余运西

见到北京同仁医院胸外科主任医师于磊时，他刚从手术台上下来。说起手术台上那位患者，还真是有段渊源：患者本人3年前发现胸腺瘤，在于磊这里顺利接受了手术;患者的爱人因多发性肺部囊肿反复感染，导致右胸腔廣泛黏连，而让现在这台手术变得较为棘手。

大夫手中刀，患者身家命。跟所有胸外科大夫一样，“诊断零失误，手术零误差”是于磊20年前涉足胸外科时，就给自己定下的规矩。然而，越是在这个专业领域深耕，越是接触到“状况百出”的各种患者，他越是明白了“如履薄冰、如临深渊”之要义。

“当医生看病人，并不是就能想到所有可能。漏掉的一丁点，就有可能是保住患者生命的关键点。”于磊感慨地说。

付飞飞（化名）不到30岁，半年前就被知名的某胸科医院下了定论：巨大胸腺瘤已经包裹了主动脉弓及其3大分支和左肺动脉主干，无法手术。这个年龄，没有人愿意就此放弃生命。她辗转来到北京，看了于磊的门诊。

这确实是一个让人“犯难”的患者。人的胸腺位置特殊，在胸骨上端的后面，左右两肺叶之间，覆盖心脏及进出心脏的主要动脉和静脉。胸腺瘤体积较小的时候，患者通常不会有任何不适。但随着肿瘤生长，会逐渐出现压迫占位的效应。胸腺功能与人体免疫紧密相关，所以胸腺瘤常伴发自身免疫病，最典型的就是重症肌无力。

考虑到有一小部分胸腺瘤对激素治疗比较敏感，可以先用这个办法把巨大瘤子缩小，一方面腾挪出手术操作的空间，同时也可以在手术出现危险时一定程度控制出血。仔细琢磨后，于磊给了付飞飞一个不一样的回答：“手术可以做，但风险大，不能保证下得了手术台。”

于磊对这个手术的“可怕”程度心知肚明。患者的左侧上半胸腔已经被胸腺瘤完全占据，沿着主动脉弓的3条主要动脉和左无名静脉、左锁骨下静脉全都被包裹住。切除这样的瘤子，就是一场赌注。但他没有想到，先被吓倒的会是患者自己。付飞飞下不了决心，还想寻找其他治疗可能，在亲友建议下去了另一家医院。

“这一耽搁，就是两个月！”于磊带着几分遗憾说，“记得当时患者用上激素后，瘤子变小了;一个月后她再来找我时，瘤子又长大了，把肺动脉圆锥都给压瘪了。我只好让她再次吃激素，看瘤子能不能再缩一点。”

又是一个月过去，激素的作用显现，但新的难题也出现了：胸腺瘤诱发了自身免疫病，而且这次，他们的“对手”还是最厉害的那位：原发性血小板减少性紫癜。这对即将进行的手术来说，打击是致命的！

于磊真的犹豫了。血小板极低，意味着手术过程无法凝血，患者会因流血不止而有生命危险。透过病房门，于磊看到患者母女俩得知消息后抱头痛哭的情景，心又软了：手术不做，各种继发的自身免疫病就会要了她的命;做的话，肿瘤切干净她就有可能正常生活。再搏一搏，还是值得！

请血液科排除淋巴瘤等致病因素，请相关科室协同会诊3次，并让患者连续输了4天血小板后，2021年12月28日，于磊走进手术室，为患者行经胸骨正中劈开胸腺瘤+全胸腺切除术。肿瘤切除过程中，手术创面广泛渗血，麻醉医生迅速申请血小板和压积红细胞及血浆，输注后渗血仍非常明显。于磊只能选择迅速操作，同时压迫止血。胸腺瘤+全胸腺切除后，于磊发现左胸腔内已有多发转移灶。平常清扫转移灶后疗效很好，但于磊及其团队这次面临的是，在清扫转移灶时更大面积的渗血。精准、迅速、压迫，是后半程手术扣人心弦的节律。

原计划10多个小时的手术，最后只做了6个小时。但下手术台那一刻，于磊说他有一种“从高楼坠下，再也不愿站起来”的感觉。这虽然不是他做过的最大的手术，但为了这次手术，他真是操碎了心。

当天晚上，看到患者的血小板数值升了上来，于磊才大大地松了一口气。这个数值，才是手术成败的关键。“手术必须做的理由只有一个，那就是患者生命安全第一。”于磊说。

2021年夏天，于磊收到了一封“迟来”的感谢信。写信的是一位31岁的女士，他一年前的患者。这位患者在其他医院接受胸腔镜下胸腺瘤切除手术后，不到一个月即发现患上了重症肌无力。吃上免疫抑制剂后，切掉的胸腺瘤重新长了出来。患者如同陷入了一个死循环，难以找到出路。

重症肌无力是一种自身免疫病，常与胸腺瘤并发。20%～30%的重症肌无力患者合并有胸腺瘤，而15%～30%的胸腺瘤患者合并有重症肌无力。这两种疾病交织起来，治疗就会变得异常困难，甚至连很多医生对疾病的认识都不到位。

“胸腺瘤是个惰性肿瘤，70%的单纯胸腺瘤长得非常缓慢，很多患者一生都不曾被它侵扰，很多医生也认为无须手术治疗。但是，胸腺瘤一旦引发自身免疫病就很可怕，最常引起的就是重症肌无力。所以一旦发现胸腺瘤，最好手术切除瘤子和胸腺，以免继发重症肌无力。”于磊说。

为了更深入地研究重症肌无力和胸腺瘤，2013年，北京同仁医院神经内科、眼科、胸外科、ICU、麻醉科、内分泌科和检验科等合作，建立了北京同仁医院重症肌无力（胸腺瘤）诊治中心。2014年在该诊治中心基础上，与首都医科大学附属北京胸科医院、宣武医院相关科室密切合作，建立了首都医科大学重症肌无力（胸腺瘤）诊治中心。

胸腺瘤基本不会出现淋巴结转移，血行远处转移也非常少见。“尽管一些不了解胸腺瘤的学者常常谈及胸腺瘤的淋巴结转移，但在我们以往的大宗病例研究中，未发现胸腺瘤的淋巴结转移，而侵袭性胸腺瘤的远处转移多发生在胸膜腔内，通过我们研发的胸腔镜化疗药热灌注治疗，能取得非常好的疗效。”谈及胸腺瘤治疗和认识的误区，于磊总是抽丝剥茧，把极专业的问题讲得极透彻，生怕以讹传讹。

“错误的观念害死人！”于磊亲眼看到一些年轻的患者，被打着传统医药幌子的“神药”坑害，不仅错失了最佳手術时机，还留下了股骨头坏死等后遗症，成为一生挥之不去的阴影。

因为胸腺瘤发病率低，大家重视不够，研究进展也相对缓慢。“我们对它的了解还不够全面，病因也不明确，疾病隐匿，同时缺乏统一、通用、公认的国际分型、分期标准，甚至不同的医生之间也会出现不同的意见。这也给临床医生及患者带来了困惑。”于磊介绍说，胸腺瘤的发病率虽不到所有肿瘤的1%，但我国这么大的人口基数，胸腺瘤患者并不少，近年还有增加的趋势。他们的痛苦需要被看见。

以胸腺为代表的免疫系统出了“叛徒”，当然需要有人“缉凶”。于磊一贯的主张是，“先走科研，再走实践”。这不，他和他的团队刚刚发表了一项研究成果，在国际上率先报道了一组合并自身免疫性肝炎、心肌炎、肠炎的胸腺瘤患者的临床特点和基因表型。

作为一名胸外科医生，于磊属于“半路出家”。他之前做过呼吸内科医生、急诊科医生。2001年拿到普外科硕士学位后，他才开始涉足外科领域。2002年，在北京同仁医院胸外科马山主任医师的指导下，于磊转而从事胸腔镜的临床实践，在全国率先实现了重症肌无力和胸腺瘤的微创治疗。

近十几年来，随着腔镜技术及器械的发展，微创技术在胸外科发展迅速并逐渐成熟，也一步步改变了胸外科“开胸锯骨”的惨烈场面。于磊先后开展了纵隔镜手术、胸腔镜联合纵隔镜胸腺扩大切除手术、胸腔镜经腹剑突下入路手术、胸腔镜肺叶切除手术、胸腹腔镜联合食管癌根治手术、胸腔镜下胸腔持续灌洗热化疗治疗恶性胸腔积液和腹腔镜下改良Heller和胃底折叠手术等在内的多项新技术。在他心里，创新技术的宗旨只有一个，那就是追求对患者的“最小损伤”。

2012年从国际“火”到国内的经腹剑突下入路胸腺瘤扩大切除术，属于比较前沿的高难度技术。这个术式的巧妙之处在于，切口的设计在上腹部，相当于是经过肚子操作，切除了上胸部的肿瘤。与同样是胸腺瘤微创术式的胸腔镜侧入路相比，这一新术式优势明显：术中前上纵隔视野暴露充分，利于手术操作。一时间，新术式的追捧者众多。

但在临床实践中，于磊发现对于绝大多数胸腺疾病手术患者来说，新术式可能意味着隐患。一方面双侧胸膜遭到破坏，发生粘连，患者呼吸受到影响，总感觉胸部“揪”着疼，降低了生活质量;另一方面健侧胸膜和腹膜受损导致的健侧胸腔、腹腔粘连，可能会影响患者以后其他疾病的治疗，甚至丧失手术治疗机会。

不断求真证伪，不断总结出新，2020年，于磊医生又首创性地提出“胸腺手术生理性微创”的概念。“胸腺手术生理性微创”就是在胸腺手术过程中，尽可能保护好周围的组织、器官，如单侧或双侧胸膜、腹膜、神经、乳内静脉等。不能只图手术视野好，导致胸腹膜不必要的损伤和术后黏连等。

2017年，曾有一位女士因重症肌无力合并巨大胸腺瘤找于磊看病。患者此前做了经胸部入路的腔镜下甲状腺手术，胸骨表面皮肤因皮下瘢痕而存在明显皱缩。胸骨劈开手术中胸骨表面渗血明显，且影响到了术后切口的愈合。“即便是微创手术，依然有创伤，不仅要考虑患者此时此刻的手术切口和损伤最小，还要从长远考虑，为患者将来的生活质量做打算。”于磊说。

谈到这么多年从事临床、科研的心得体会，于磊医生强调了两点。

一是通过临床科研带动临床技术进步。单是重症肌无力的微创手术方式，就有10多种。不能说某一术式优于其他术式。患者的情况千差万别，处理起来不能盲目一刀切。要通过临床科研发现不同术式的优缺点，合理选择手术入路，更好地服务于患者。

二是多沟通是术前准备的“充分必要条件”。找到于磊医生的，多是疑难杂症患者，跑过多家医院，抱着最后一线希望。多跟他们唠唠，家长里短，就可能捕捉到有价值的信息。一名老年男性患者因巨大侵袭胸腺瘤几乎放弃治疗。到于磊这里，他没有急于手术，而是通过沟通发现其他苗头，之后诊断该患者合并自身免疫性多发性皮肌炎。准确的诊断，充分的术前准备，为手术顺利实施奠定了基础。

所谓“以患者为中心”的理念，投射到思想与行动上，贵在点滴之功。于磊医生说，他并不遗憾没能早早踏足胸外科。是早些年各专科的轮转，给他打下了深厚的理论基础和人文基础，让他能够在后来笃定的领域厚积薄发，见微知著。