经鼻持续气道正压通气联合丙种球蛋白治疗儿童重症肺炎并呼吸衰竭疗效的影响因素

周巍玲，魏升云，张孝兴

(宝鸡市妇幼保健院儿童重症科，陕西 宝鸡 721000)

腺病毒肺炎是由于腺病毒感染呼吸道引起的一种严重病毒感染性肺炎，多发于6个月至两岁的儿童[1]。有数据统计显示，腺病毒肺炎约占儿童期肺炎的10%～37%，30%的儿童被腺病毒感染后会发展成为重症腺病毒肺炎(severe adenoviral pneumonia，SAP)，重症腺病毒肺炎是儿科急诊中常见的疾病之一[2-3]。重症腺病毒肺炎的临床表现为急性起热、剧烈咳嗽、呼吸困难等，具有病情发展迅速、并发症多、病死率高等特点，严重危害患儿的身心健康[4]。经鼻气道正压通气操作简单方便且无创，是呼吸衰竭患儿的有效救治手段。本研究选择2017年9月至2020年9月我院儿童重症科收治的150例重症腺病毒肺炎并发呼吸衰竭患儿作为研究对象，对患儿的临床资料进行单因素和多因素分析，探索影响丙种球蛋白联合经鼻持续气道正压通气治疗儿童重症肺炎并呼吸衰竭疗效的因素。

1资料与方法

1.1一般资料

选择宝鸡市妇幼保健院儿童重症科2017年9月至2020年9月收治的150例重症腺病毒肺炎并发呼吸衰竭患儿作为研究对象。纳入标准：①符合重症腺病毒肺炎诊断标准及呼吸衰竭诊断标准[5]，采用直接免疫荧光法检测鼻咽分泌物腺病毒抗原为阳性(200倍荧光显微镜下每视野找到≥2个苹果绿色荧光细胞)；②年龄<6岁；③临床资料完整；④家属同意患儿参与本项研究并签署知情同意书。排除标准：①严重心肺疾病；②严重的免疫系统缺陷以及其他引起呼吸衰竭的疾病。本研究已经我院伦理委员会批准同意。

1.2治疗方法

所选患儿均先给予常规治疗：止咳祛痰，纠正水电解质紊乱，改善血管活性，保持呼吸道通畅，配合抗病毒药物治疗，继发细菌感染给予抗生素治疗。在常规治疗基础上，给予经鼻持续气道正压通气(SERVO-s呼吸机V7.0，MAQUET公司)。设置氧浓度50%，呼吸频率30～35次/min，吸气峰压为20cmH2O，呼吸末正压设置为4～6cmH2O，并根据血氧饱和度、动脉血气分析结果等对各项参数进行适当调节。另外，给予所有患儿丙种球蛋白静脉注滴(批号9007834)，每天注滴一次，每次注滴400mg/kg。所有患儿均持续治疗3～5天。

1.3相关资料收集

通过查阅150例重症腺病毒肺炎患儿的电子病历，获取患儿的临床资料，包括年龄、性别、体质量指数(body mass index，BMI)、机械通气时间、住院时间、持续发热时间、营养性贫血、治疗后白介素-2(interleukin-2，IL-2)水平、治疗后C反应蛋白水平、抗生素使用时间、是否为早产儿、急性生理及慢性健康状况(acute physiology and chronic health evaluation scoring system，APACHEⅡ)评分等。

1.4疗效评估

以小儿危重症评分法(pediatric critical illness score，PCIS)评估病情，分数越低表示病情越重[6]。疗效标准：①各临床症状、体征均显著改善，PCIS评分>80分，生命体征恢复稳定，呼吸衰竭基本消失定义为显效；②部分临床症状、体征改善，PCIS评分70～80分，呼吸衰竭明显缓解定义为有效；③临床症状及体征未见改善,PCIS评分<70分，呼吸衰竭状况无明显缓解定义为无效[5]。本研究以患儿治疗后的疗效作为分组依据，将显效和有效的120例患儿均纳入有效组，将治疗后无效的30例患儿纳入无效组。

1.5统计学方法

2结果

2.1治疗效果单因素分析

两组患儿的性别、BMI指数、住院时间、持续发热时间、早产儿比例相比，差异无统计学意义(P>0.05)；相比有效组，无效组年龄较小、机械通气时间较长、营养性贫血比例较高、治疗后IL-2水平较低、治疗后C反应蛋白水平较高、抗生素使用时间较短、APACHEⅡ评分较低，差异有统计学意义(χ2值介于4.265～19.047之间，P<0.05)，见表1。

表1 治疗效果单因素分析[n(%)]Table 1 Single factor analysis of therapeutic effect[n(%)]

2.2治疗效果的多因素分析

以单因素分析中具有统计学意义的影响因素(年龄、机械通气时间、营养性贫血、治疗后IL-2水平、治疗后C反应蛋白水平、抗生素使用时间、APACHEⅡ评分)为自变量，以患者治疗后是否有效(有效=0，无效=1)为因变量，进行多因素Logistic回归分析，赋值情况见表2。多因素分析结果显示，年龄<2岁、机械通气时间≥4d、营养性贫血、治疗后IL-2<3mg/mL、治疗后C反应蛋白≥5mg/L是治疗无效的危险因素，其OR值及95%CI分别为3.163(1.368～7.317)、2.466(1.093～5.565)、3.000(1.160～7.757)、2.406(1.056～5.483)、2.667(1.132～6.280)，P<0.05,详见表3。

表2 影响治疗效果的因素赋值Table 2 Assigments of factors affecting the therapeutic effect

表3 治疗效果的多因素Logistic回归分析Table 3 Results of multivariate logistic regression analysis of therapeutic effect

3讨论

儿童重症腺病毒肺炎可能会导致患儿出现严重后遗症，影响到患儿的身体健康及生长发育[7]。经鼻持续气道正压通气作为新型治疗模式，其以无创呼吸的优势，可以使儿童重症肺炎合并呼吸衰竭症状得到有效改善。因其在密闭环境下治疗，不会发生漏气问题，且可扩张肺泡，扩大患儿呼吸肺容量，避免气管插管损伤，同时可降低肺表面活性物质消耗量，提升机体氧合能力，减少呼吸做功，纠正低氧血症[8]。

3.1年龄较小、机械通气时间较长是危险因素

本研究发现患儿年龄越小其治疗效果越差，可能原因为年龄较小的患儿其免疫调节系统功能低下，患儿机体内部的免疫调节系统尚未健全，从而使得其治疗效果不理想[9]。另外，本研究发现患儿机械通气时间越长其治疗效果越差，其原因可能为长时间接受机械通气的患儿，其气道与外界环境直接相通，从而使得患儿机体易受到病原菌的感染[10]，并且长时间进行机械通气，使得患儿感染程度加重[11]。尽管丙种球蛋白治疗重症腺病毒肺炎能提高患儿的免疫功能，降低机体的损伤程度，但其无法修复由于长时间的机械通气造成的损伤[12]，因此导致患儿的治疗效果不理想。

3.2合并营养性贫血、治疗后IL-2水平较低、治疗后C反应蛋白水平较高是危险因素

本研究结果显示合并营养性贫血的患儿其治疗效果差，原因可能为患儿营养性贫血会影响机体内肌红蛋白的合成，降低体内多种含铁酶的活性，使得体内细胞功能发生紊乱，从而使得患儿容易被感染[13]。另外患儿营养性贫血还会影响其细胞免疫功能，进而加重感染。丙种球蛋白治疗儿童重症腺病毒肺炎能在患儿机体内部产生大量免疫细胞，发挥清除细菌、病毒的作用，但无法改善患儿的营养性贫血状态，也无法改变患儿细胞功能紊乱的状态[14]，所以患儿治疗后仍有可能再发重症腺病毒肺炎，丙种球蛋白治疗重症腺病毒肺炎合并营养性贫血的患儿效果不理想。

IL-2可调控免疫系统中白血球的细胞活性，参与抗体反应。本研究发现治疗后患儿机体内的IL-2水平越低其治疗效果越差，是因为患儿机体内会存在大量的细菌、真菌等微生物，IL-2水平较低时，机体内的免疫功能低下，无法消除大量的病毒细胞，使得患儿的治疗效果不佳。C反应蛋白是一种炎性蛋白，在机体被感染或者组织受到损伤时，C反应蛋白水平会加剧上升[15]。本研究发现治疗后患儿机体内的C反应蛋白水平越高其治疗效果越差，是因为C反应蛋白水平较高时，机体处于一种炎性状态，机体抵抗力较弱，会存在大量的病毒入侵，导致患儿的治疗效果不佳。

综上所述，年龄较小、机械通气时间较长、营养性贫血比例较高、治疗后IL-2水平较低、治疗后C反应蛋白水平较高是影响丙种球蛋白联合经鼻持续气道正压通气治疗儿童重症肺炎并呼吸衰竭疗效的危险因素，需减少患儿的机械通气时间、加强患儿的营养调理、增强免疫力。