术前大剂量雌激素、术后放置宫内节育器联合防粘连膜预防宫腔粘连复发的效果分析*
2022-03-01郑婧关崇丽王晓黎王惠玲
郑婧 关崇丽 王晓黎 王惠玲
宫腔粘连(IUA)指人工流产或其他原因损伤子宫内膜的基底层,引起宫腔部分或完全闭塞,从而出现少经、闭经等月经异常及不孕不育等,其疾病的本质是子宫内膜纤维化[1-2]。宫腔镜宫腔粘连电切术(TCRA)已成为当前IUA的标准治疗方法,但术后粘连的发生率较高,存在一定的复发风险,故如何预防术后IUA复发一直是临床研究的热点[3-4]。目前可选择的方法众多,包括口服大剂量雌激素、术后置入宫内节育器(IUD)、Foley球囊导尿管、注入透明质酸钠凝胶、Interceed防粘连膜等,各有优劣,但整体效果不甚理想,多推荐采用联合治疗模式[5-6]。本研究选取2018年5月-2020年5月甘肃省妇幼保健院收治的120例中重度IUA患者作为研究对象,随机分为四组,分别给予直接手术+术后放置IUD、直接手术+术后放置IUD+防粘连膜、术前大剂量雌激素+术后放置IUD、术前大剂量雌激素+术后放置IUD+防粘连膜,比较4种模式的应用效果,为临床干预提供参考依据,报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2018年5月-2020年5月甘肃省妇幼保健院收治的120例拟行TCRA术的中重度IUA患者作为研究对象。纳入标准:(1)因继发性月经减少或闭经就诊,1998年美国生育协会(AFS)制定的IUA评分≥5分;(2)临床资料完整可靠。排除标准:(1)因垂体、下丘脑、卵巢、子宫内膜结核等原因导致的月经减少;(2)合并子宫肌瘤、子宫内膜异位症、妇科肿瘤等其他生殖系统疾病;(3)合并心、肝、肾、乳腺等其他器官的严重疾病或血栓性疾病。采用随机数字表法将患者分为四组,每组30例。四组患者的年龄、就诊原因、IUA严重程度、流产史等治疗前的基线资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),有可比性,见表1。本研究经本院医学伦理委员会批准后实施,且所有患者及家属均签署知情同意书。
表1 四组患者治疗前的基线资料比较
1.2 方法
全部患者均由同一手术组医生完成TCRA术,采用静脉复合麻醉或连续硬膜外麻醉,进入宫腔,观察宫腔内粘连的部位及范围,根据粘连状况进行推压分离或电切分离。术后次日均常规给予戊酸雌二醇(商品名:补佳乐,德国拜耳医药保健有限公司,国药准字H20120369,规格1 mg×21片/盒)的激素治疗,5 mg/次,2次/d,连续治疗21 d,在后10 d加黄体酮胶囊(商品名:益玛欣片,浙江仙琚制药股份有限公司,国药准字H20041902,规格50 mg×10粒 ×2板)治疗,200 mg/d,此为 1个治疗周期,之后于月经第5天开始服用戊酸雌二醇,黄体酮胶囊用法同前,3个周期后复查宫腔镜。
A组患者采用直接手术+术后放置IUD的处理方案,术后酌情选择合适的IUD(武汉卫民医疗器械有限责任公司,国械注准20173460897)。B组患者采用直接手术+术后放置IUD+防粘连膜,在A组的基础上加用Interceed防粘连膜(强生医疗器材有限公司,国械注准20173642107),TCRA术后待宫腔恢复到正常形态时,采用半片Interceed防粘连膜包绕IUD的金属环,缓慢送入宫腔达宫底,注意尽量展平包绕防粘连膜的圆环,将膜平整地进行填塞。C组患者采用术前大剂量雌激素+术后放置IUD的处理方案,在A组的基础上加用术前口服补佳乐,9 mg/d,连续3个周期。D组患者采用术前大剂量雌激素+术后放置IUD+防粘连膜的处理方案,在B组的基础上加术前口服补佳乐,9 mg/d,连续3个周期。
1.3 观察指标及评价标准
1.3.1 子宫内膜厚度 在术前及术后服用补佳乐前(月经第5天)、服用黄体酮胶囊前(月经第16天),采用阴道B超评估患者手术前后子宫内膜的厚度。
1.3.2 临床疗效 全部患者在实施3个周期的治疗后再次行宫腔镜检查,据此评估疗效,分为显效(无粘连)、有效(宫腔内有粘连,较前有所好转)、无效(与术前比无明显差别或加重),比较四组的显效率及总有效率,显效率=显效例数/总例数×100%,总有效率=(显效+有效)/总例数×100%。
1.3.3 安全性 观察并比较四组患者治疗期间乳房胀痛、抑郁、胃肠道不适、凝血功能异常、肝肾功能异常等不良反应发生情况。
1.4 统计学处理
所有数据资料均采用SPSS 23.0软件进行分析处理,计量资料以(±s)表示,多组比较采用方差分析,组间两两比较采用t检验;计数资料以率(%)表示,组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 四组手术前后子宫内膜厚度比较
术前及术后服用补佳乐前、服用黄体酮胶囊前组间子宫内膜厚度比较,A、B组均低于C、D组,差异有统计学意义(P<0.05);A组与B组、C组与D组组间比较,差异均无统计学意义(P>0.05),见表2。
表2 四组手术前后子宫内膜厚度比较[mm,(±s)]
表2 四组手术前后子宫内膜厚度比较[mm,(±s)]
*与D组比较,P<0.05;#与C组比较,P<0.05。
组别 术前 术后服用补佳乐前术后服用黄体酮胶囊前A 组(n=30) 5.63±1.38*# 3.59±0.66*# 6.13±0.83*#B 组(n=30) 5.80±1.25*# 3.66±0.63*# 6.23±0.88*#C 组(n=30) 6.63±1.29 3.98±0.38 6.69±0.69 D 组(n=30) 6.66±1.39 4.13±0.50 6.93±0.63 F值 5.098 3.800 3.989 P值 0.002 0.012 0.010
2.2 四组临床疗效比较
D组显效率高于A组、B组、C组,A组低于C组,差异有统计学意义(P<0.05),A、B组比较,差异无统计学意义(P>0.05);A、B、C组总有效率均低于D组,差异有统计学意义(P<0.05);A、B、C组组间比较,差异无统计学意义(P>0.05),见表3。
表3 四组临床疗效比较[例(%)]
2.3 四组安全性比较
四组患者均未出现凝血功能异常、肝肾功能不全等并发症,四组乳房胀痛、抑郁、胃肠道不适等发生率比较,差异均无统计学意义(P>0.05),见表4。患者症状均较轻,给予对症处理后均好转。
表4 四组不良反应发生情况比较[例(%)]
3 讨论
IUA的病因复杂,通常认为妊娠相关的子宫损伤是最常见的原因,此时单层上皮细胞取代了子宫内膜的功能层,内膜间质出现纤维化粘连,可表现为周期性腹痛、月经量少,甚至闭经、不孕、反复流产、早产等,严重影响患者的生存质量。TCRA已成为IUA的标准术式,能对于粘连实现直视下针对性的分离或者切除,效果已得到临床的广泛认可,恢复正常或大致正常宫腔解剖形态的难度并不大,但围手术期还需要采用各种方法促进内膜修复和再生,预防术后粘连形成,这也是影响临床预后和妊娠结局的关键点,也是临床的难点。
目前临床上有很多方法来预防IUA的复发,其中以IUD的使用最多见,其能帮助患者分离子宫前后壁,保持相对的宫腔分离面而起到预防粘连的作用[7-8]。IUD的具体类型和放置时间仍有争议,不同类型的IUD各有特点,通常认为O形IUD适用于以两侧壁粘连为主者,粘连位于中央部或两侧宫角者则建议采用T形IUD,通常放置1~3个月,根据患者的病情而定。刘宝等[9]研究表明TCRA术后放置IUD能显著改善术后AFS评分,缩短受孕时间,促进宫腔形态恢复,效果优于宫腔球囊。Interceed防粘连膜属于无菌、可吸收、灰白色的编织物,生物相容性较好,无毒无害,在IUA患者中的应用越来越普及[10-14]。
本研究是一项前瞻性随机对照研究,选取了120例中重度IUA患者作为研究对象,随机均分为A、B、C、D四组,分别给予直接手术+术后放置IUD、直接手术+术后放置IUD+防粘连膜、术前大剂量雌激素+术后放置IUD、术前大剂量雌激素+术后放置IUD+防粘连膜治疗,结果表明四种治疗方式均有一定疗效,多数患者的盆腔粘连状况得到改善。组间不同时间点子宫内膜厚度比较,C、D组均显著高于A、B组,D组的显效率、总有效率均显著高于A、B、C三组,且C组的显效率高于A组(P<0.05),提示术前服用大剂量雌激素能明显刺激子宫内膜增生,抑制其向分泌期转化,从而有助于预防粘连的复发,这主要是由于周期性雌激素有助于子宫内膜的再生,从而覆盖粘连部位的纤维瘢痕组织,改善月经周期[15]。但是临床上当前主要在IUA患者术后应用雌激素来预防复发,术前应用较少,本研究证实了术前大剂量雌激素+术后放置IUD+防粘连膜这个综合治疗方案的临床有效性,能显著预防术后粘连的发生,总有效率高达96.7%。四组患者均未出现凝血异常相关性、肝肾功能不全等并发症,乳房胀痛、抑郁、胃肠道不适等发生率比较差异无统计学意义(P>0.05),且症状较轻,给予对症处理后均好转。提示这4种围手术期的处理方案均较安全可靠。本研究不足之处在于其为单中心研究,纳入的病例数较少,有待进一步的多中心大样本研究进行验证。
综上所述,术前大剂量雌激素+术后放置IUD+防粘连膜能显著预防IUA患者TCRA术后的粘连发生,安全可靠,值得临床推广应用。