女性盆腔脓肿病原菌分布及耐药性分析

闫 旭，佟玲玲，孙小淳，张爱臣

(吉林大学中日联谊医院 妇科，吉林 长春130033)

盆腔炎性疾病是育龄期女性的常见病，炎症控制不佳、病情进展最终导致盆腔脓肿，治疗的关键是通过抗菌药物有效控制感染，但盆腔感染的病菌分布较为复杂，且对药物的敏感性不尽相同，临床上，初诊患者多经验性给予广谱抗生素或联合应用。若诊治不及时，脓肿破裂可引起腹膜炎、脓毒血症、感染性休克等。因此，及早合理应用抗生素至关重要。本研究着重分析了吉林大学中日联谊医院2019年1月-2020年10月盆腔脓肿患者的盆腔脓汁中分离出的45株病原菌分布及其药敏情况，旨在探究盆腔脓肿的病原菌及抗生素敏感性，以期帮助临床医生合理选择经验性抗生素。

1 材料与方法

1.1 菌株来源

选取自2019年1月至2020年10月于吉林大学中日联谊医院妇科住院治疗的盆腔脓肿患者97例，患者均行手术治疗(包括腹腔镜手术或开腹手术)或超声引导下穿刺治疗，按照严格无菌操作采集患者盆腔脓汁，共有35名患者脓汁中培养出病原菌，共检出45株病原菌(排除同一患者多次培养出的相同菌株)，其中混合感染7例。

1.2 菌株鉴定及药敏试验

采用法国生物梅里埃公司生产的VITEK MS进行菌株鉴定，VITEK 2compact及配套的药敏卡GP67、N335进行药敏试验。

1.3 统计学方法

采用WHONET5.6软件进行数据处理与数据分析。

2 结果

2.1 脓汁培养病原菌种类与构成比

所有送检标本中共分离出45个菌株，革兰阴性菌31株，占68.89%，其中以大肠埃希菌为主，占比51.1%，其次为肺炎克雷伯菌，占比8.89%。革兰阳性菌14株，其中以链球菌和葡萄球菌为主，分别占15.56%和6.67%，链球菌属中以星座链球菌为主，占6.67%，见表1。

表1 脓汁中分离的45株病原菌分布及构成比

2.2 主要分离菌株药敏分析

2.2.1主要分离的革兰阴性菌药敏情况分析 大肠埃希菌与肺炎克雷伯菌均对碳青霉烯类抗生素(美罗培南、亚胺培南)高度敏感，对氨基糖苷类抗生素(阿米卡星、庆大霉素及妥布霉素)表现出较高的敏感性。对1、2代头孢(头孢唑林、头孢呋辛)的敏感性较低，但对3、4代头孢(头孢他啶、头孢曲松、头孢吡肟)的敏感性较高，尤其对3代头孢的复合制剂(头孢哌酮/舒巴坦)及头孢替坦敏感性最高。大肠埃希菌对喹诺酮类抗生素(左旋氧氟沙星与环丙沙星)、β内酰胺类抗生素(氨苄西林、哌拉西林及1、2代头孢类)的耐药性均较高，但对联合用药的耐药性较低，见表2。

表2 革兰阴性菌中大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌药敏情况分析表

2.2.2主要分离的革兰阳性菌药敏情况分析 葡萄球菌对氨基糖苷类抗生素(阿米卡星、庆大霉素、妥布霉素)敏感，对青霉素类抗生素(青霉素、氨苄西林、苯唑西林)耐药；而链球菌对青霉素类抗生素(青霉素、氨苄西林、阿莫西林)较敏感，对喹诺酮类抗生素(左氧氟沙星、莫西沙星、环丙沙星)耐药。葡萄球菌和链球菌均对万古霉素、替加环素敏感。药敏试验结果与既往研究结果较为相符[1]，见表3。

表3 革兰阳性菌中葡萄球菌与链球菌药敏情况分析表

3 讨论

盆腔脓肿在育龄期女性中发病较常见，多由盆腔炎症诊治不及时，形成脓液并积聚，超过自身的吸收能力所致，临床中常见的脓肿包括输卵管积脓、卵巢积脓、腹膜炎或结缔组织炎引起的脓肿。临床多表现为急性下腹痛、发热、阴道分泌物增多伴异味，部分患者起病隐匿，临床症状不典型。盆腔积脓病因复杂，目前研究认为主要与下生殖道逆行感染、宫腔操作、盆腔手术及周围器官感染蔓延有关。病原微生物可通过阴道、宫腔、输卵管向上蔓延，与盆腔相通，性活跃的育龄期女性发病率较高。治疗的关键是抗生素的合理使用及适时的手术治疗或引流，对于重症感染患者，需妇科联合重症科、感染科等多学科联合治疗[2]。

本研究所有脓汁标本均为腹腔镜或开腹手术术中于脓肿部位抽取或于超声引导下经腹腔穿刺抽取的，97名患者共送检117次，其中有35名患者共40份标本分离培养出45株细菌，送检标本阳性率为34.19%，细菌培养的假阴性结果可能与手术或穿刺治疗前已应用抗生素有关，加之多数患者转诊入我院之前于社区医院或诊所不规则应用抗生素治疗。提示我们在今后的临床工作中，对伴有高热的盆腔脓肿患者在应用广谱抗生素之前应留取血液标本送检培养。脓汁标本中多为脓细胞及坏死组织，对于非手术治疗获取的穿刺标本细菌培养阴性率高，而手术治疗术中可抽取脓汁及脓壁组织一同送检提高培养率。本研究盆腔脓汁中培养出的病原菌包括大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、彭氏变形杆菌、啮蚀艾肯菌、星座链球菌、粪肠球菌、科氏葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、苏黎世放线菌、无乳链球菌、乳杆菌、表皮葡萄球菌等，其中以大肠埃希菌为主，其次为链球菌、肺炎克雷伯菌，葡萄球菌，与既往研究结果一致[3-4]。

既往研究显示盆腔脓肿可能与远期的盆腔疼痛、不孕、异位妊娠相关[5]。临床上许多盆腔脓肿由急性盆腔炎诊治不及时迁延所致，对于无性生活的青少年女性、腹痛及发热表现不典型的老年女性，症状、辅助检查及体征虽不明显，仍需要考虑到盆腔感染的可能，争取早期发现，及时治疗，避免急性盆腔炎进展为盆腔脓肿，减少远期并发症。盆腔感染多为混合感染[6]，本研究中有7名患者脓汁培养结果提示为2种及以上的混合菌感染，早期经验性广谱抗生素治疗应覆盖革兰阳性菌、革兰阴性菌及厌氧菌。本研究中革兰阴性的大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌及革兰阳性的链球菌对碳青霉烯类(美罗培南)的敏感性均为100%，对3、4代头孢类抗生素同样较为敏感。临床上，可给予3、4代头孢菌素联合抗厌氧菌的甲硝唑或奥硝唑试验性治疗，若效果不明显或病情进展可考虑升级抗生素为美罗培南，而不建议直接越级应用美罗培南，这会导致超强耐药菌株的形成。

抗生素的滥用所致的细菌耐药给感染的控制带来了巨大的挑战，受到医学界的广泛关注，目前，推进抗生素的合理使用势在必行。临床上，盆腔感染的患者初诊时，缺乏病原菌培养及药敏试验结果，加之耐药性的出现，导致抗生素的选择困难，甚至有些患者在住院应用抗生素期间病情仍进一步恶化，出现感染性休克等危及生命。如何合理选择抗生素是治疗的关键，抗菌药物穿透脓肿腔的能力、在脓肿环境中保持活性及对病原菌的敏感性都与其疗效密切相关。脓肿多由盆腔炎性疾病进展而来，形成厚壁的厌氧环境，对抗生素的渗透产生抗性，Chan等[7]研究显示脓肿的大小是抗生素保守治疗失败的独立危险因素。对于保守治疗效果不佳、疑似脓肿破裂、感染性休克或伴有腹膜炎的患者需尽快行手术探查，清除病灶的同时获取标本进行细菌培养及药敏试验，根据药敏试验结果针对性选择抗生素，指导后续治疗。

本研究分析了我院盆腔脓肿的常见致病菌及药物敏感情况，为临床医生给予初治患者合理选择抗生素提供科学依据，以期能够缩短治疗周期，提高治疗效果，减少药物耐药，并减轻患者经济负担。