抗Ⅹa因子活性监测在慢性肾功能衰竭患者维持性血液透析中精准抗凝的研究

李秀文，刘 郁

(新疆医科大学第六附属医院·新疆医科大学附属中医医院，新疆 乌鲁木齐830000)

维持性血液透析是慢性肾衰竭的主要治疗手段，低分子肝素广泛应用于治疗过程中，因抗凝治疗个体化差异，随着治疗时间延长，血栓形成风险及出血风险增加。抗凝不充分，可造成溶质清除能力和超滤率下降，透析器凝血而需要更换，导致治疗费用增加。过度抗凝，会增加出血风险，威胁生命。低分子肝素监测的有效及安全范围是保证治疗得以顺利安全进行下去的保障。本实验主要研究维持性血液透析患者低分子肝素抗凝治疗过程中，如何评估抗凝效果，做到精准抗凝，从而避免因抗凝不足带来的透析器及管路凝血，血栓形成风险以及抗凝过量引起的出血事件。研究对维持性血液透析患者进行抗Ⅹa因子活性水平监测，结合慢性肾衰患者临床血栓及出血发生情况，分析抗Ⅹa因子活性水平监测在临床中精准抗凝的有效性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

1.1.1选取2020年1月至2020年12月在新疆医科大学第六附属医院血液透析室维持性血液透析治疗的患者80例，患者年龄41-84岁，平均51±31.5岁，女性19例，男性41例，透析方案：一周3次，一次3.5-4 h。根据患者抗Ⅹa因子活性分为3组:A组17例，为抗Ⅹa因子活性<0.4 IU/ml，B组39例，为0.4 IU/ml≤抗Ⅹa因子活性<1.0 IU/ml，C组24例，为抗Ⅹa因子活性≥1.0 IU/ml。

1.1.2入选标准 (1)符合K/DOQI指南慢性肾脏病5期诊断标准，基 础疾病为慢性肾小球肾炎、糖尿病肾病、高血压肾脏损害、成人常染色体显性遗传性多囊肾病、狼疮性肾炎等；(2)年龄大于18岁。

1.1.3排除标准 (1)治疗前存在出血性、血栓性疾病；(2)治疗前存在明显凝血功能紊乱，如：凝血酶原国际标准化率(INR)>1.8，活化部分凝血酶原时间(APTT)>45 s；(3)血小板<50×109/L；(4)除外血栓形成外，其他原因提前结束治疗者；(5)不愿意签署知情同意书者。

1.2 方法

1.2.1检测抗因子Ⅹa活性 透析治疗开始前在透析器前动脉端推注抗凝剂，抗凝使用低分子肝素钠(希弗全，意大利阿尔法韦士曼制药公司，每支4250 IU/0.4 ml)，按公斤体重60-80 IU/kg,治疗过程中避免输血液制品或应用影响凝血的药物。患者上机2小时后，从透析机静脉端取血3 ml送检，检测抗因子Ⅹa活性值。

1.2.2评估凝血、出血情况 记录是否因透析器凝血而不能完成预定治疗时间。观察透析器、管路凝血情况。透析器凝血判断标准：0级为无凝血或数条纤维凝血；Ⅰ级为透析器少部分纤维凝血；Ⅱ级为透析器半数以上纤维凝血；Ⅲ级为透析器大部分纤维凝血，伴静脉压和跨模压明显增高。动静脉壶凝血判断标准：0级为无血块；Ⅰ级为小凝血块；Ⅱ级为较大凝血块；Ⅲ级为极大凝血块。记录患者24小时内出现的出血并发症情况，例如穿刺针出血、瘀斑、鼻衄、牙龈出血、球结膜出血、消化道出血等。

1.2.3收集资料 患者透析开始前，抽取血样标本检测患者血红蛋白、血小板、血浆白蛋白、尿素氮、血清钙、磷、PTH，透析结束时，关闭透析液，将患者血流速调至50 ml/min，循环20 s后采集血标本，检测透后尿素氮，计算KT/V值，评估透析充分性，计算公式为-ln(透前尿素氮/透后尿素氮-0.008×透析时间)+(4-3.5×透前尿素氮/透后尿素氮)×脱水量/体重。

2 结果

2.1 各组患者凝血评估分级出血情况比较患者一周3次血液透析中有一次透析器凝血评级>Ⅱ级或者动静脉壶内血栓评级>Ⅰ级判断为体外循环凝血。所有研究对象在透析结束后由有着丰富经验的血透护士进行透析器及动静脉壶的凝血评级，结果显示，0.4 IU/ml≤抗Ⅹa因子活性<1.0 IU/ml组患者及抗Ⅹa因子活性≥1.0 IU/ml组患者均无体外循环凝血事件发生(见表1)。所有研究患者(n=80)透析结束后自行观察24 h内出血的情况，由血透护士追踪记录，发现穿刺针出血患者2例，瘀斑患者1例，球结膜出血患者2例，其中0.4 IU/ml≤抗Ⅹa因子活性<1.0 IU/ml组及抗Ⅹa因子活性<0.4 IU/ml组无出血患者，24例抗Ⅹa因子活性≥1.0 IU/ml的患者出血率为21%(见表2)。

表1 体外循环凝血评估

表2 各组出血情况比较

2.2 各组患者实验室指标及透析充分性比较对比3组血红蛋白及白蛋白数值，评估各组患者营养代谢情况，B组患者0.4 IU/ml≤抗Ⅹa因子活性<1.0 IU/ml，血红蛋白质为107.45±12.62 g/L，3组中最高，明显高于其他两组(P<0.05)。同样，血浆白蛋白在B组患者中也最高，为38.73±2.97 g/L，高于A组及C组(P<0.05)。对比3组患者血小板数值，抗Ⅹa因子活性<0.4 IU/ml的A组患者血小板浓度最高，C组抗Ⅹa因子活性≥1.0 IU/m血小板相对较低(P<0.05)。3组透析患者血磷及PTH均高于正常上限，血清钙、磷及血PTH无统计学差异(见表3)。

表3 各组患者实验室指标及透析充分性比较

3 讨论

维持性血液透析是慢性肾功能衰竭的主要治疗手段，起到了肾脏替代的治疗作用。据不完全估计,我国透析患者人数以20%-30%的速度增长[1]，心血管事件、感染、脑血管事件是维持性血液透析患者主要的死亡原因，因为抗凝剂的使用及患者本身凝血功能异常等原因，消化道出血等出血性疾病可能是导致血液透析患者死亡的原因之一[2]。因此，对于慢性肾功能衰竭患者透析过程中，抗凝剂的安全使用就显得尤为重要。

慢性肾功能衰竭患者伴有凝血功能的紊乱，主要表现为出血倾向，同时又有高凝状态。有研究表明，CRF患者由于肾单位破坏，数量减少，会代偿性地发生肾小球毛细血管的高压力、高灌注和高滤过，引起肾小球内皮细胞损伤，诱发血小板聚集，导致微血栓形成[3-4]。血液透析结束后对3组患者体外循环凝血事件进行评估，我们发现抗Ⅹa因子活性在0.4-1.0 IU/ml之间的患者及抗Ⅹa因子活性≥1.0 IU/ml的患者均无体外循环凝血事件发生，透析过程中的体外循环凝血事件的发生与使用低分子肝素抗凝的剂量有关，随着低分子肝素的使用剂量增大，凝血事件的发生减少，而当抗Ⅹa因子活性>0.4 IU/ml时，可有效的避免透析患者体外循环凝血事件的发生，降低凝血风险。观察实验对象透析结束24 h内的出血情况，我们发现有5例出血，其中穿刺针出血患者2例，瘀斑患者1例，球结膜出血患者2例，均发生在抗Ⅹa因子活性≥1.0 IU/ml的C组患者，实验表明，抗Ⅹa因子活性在1.0 IU/ml以上时，血液透析患者的出血并发症发生率上升，出血风险增加。因此，保持透析患者的抗Ⅹa因子活性在0.4-1.0 IU/ml之间，可以有效避免凝血及出血风险的增加。

实验表明，抗Xa因子活性≥0.4 IU/ml的患者KT/V值均大于1.2。抗Xa 因子活性<0.4 IU/ml的A组患者KT/V为1.09±0.09，在血液透析过程中，我们将抗Xa因子活性≥0.4 IU/ml时可以保证透析的充分性。

在我们观察的实验对象中，抗因子Xa活性在0.4-1.0 IU/ml的B组患者血红蛋白在3组患者中最高，考虑在抗因子Xa活性<0.4 IU/ml 的患者中，透析器的凝血影响了血液透析的充分性，过多的代谢产物的蓄积抑制骨髓造血，导致贫血。C组患者抗因子Xa活性>1.0 IU/ml，有出血并发症的发生，血液丢失可以引起贫血。血清白蛋白是一个重要的代表营养的指标，它的减少提示患者营养状况下降，并且在不同程度上影响了患者的生存质量。营养不良与透析患者住院率、精神状态、精力和生存率关系密切[5-6]。抗因子Xa活性在0.4-1.0 IU/ml的B组患者血清白蛋白最高，且与其他两组比较，具有统计学差异，结果表明，不论是凝血事件的发生导致透析充分性降低，还是抗凝剂过量导致出血并发症的增多，都会影响透析患者的营养状况。3组患者中血清钙和磷、PTH的比较无统计学差异，但血磷及PTH均高于正常值。考虑血磷的清除与血液透析时间、血液透析模式相关[7]。

综上所述，使用低分子肝素抗凝的慢性肾功能衰竭患者，在血液透析过程中，将抗Xa因子活性维持在0.4 IU/ml-1.0 IU/ml的范围，有利于保证透析充分性，维持患者血浆白蛋白和血红蛋白水平，同时可减少凝血及出血风险。