肝硬化食管静脉曲张出血应用胃镜规律随访对再出血率的影响

陈晓芸，张柏超，卢茜

（1.大连市第五人民医院消化内科，辽宁 大连 116011；2.大连医科大学附属第二医院内镜中心，辽宁 大连 116021；3.大连市第五人民医院内镜中心，辽宁 大连 116011）

肝硬化是由于肝细胞功能和结构改变所致[1]，肝硬化通常为病毒性肝炎、酒精性肝炎等慢性肝脏病变的终末期。肝硬化会使肝门静脉血流量和阻力增大形成门脉高压[2]，其中一种侧支循环建立的表现为食管胃静脉曲张[3]，如曲张处破裂会发生呕血、便血、突发性血红蛋白下降，复发严重者可致死，需进行止血治疗，降低复发及再出血率。有研究认为，食管胃静脉曲张临床可采用胃镜下食管静脉曲张套扎治疗，且还可联合胃静脉曲张组织胶注射法进行治疗[4]。本研究旨在探究肝硬化食管静脉曲张出血应用胃镜规律随访对再出血率的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2015年1月至2018年12月本院住院部收治的肝硬化食管静脉曲张破裂出血患者100例，按照止血后治疗方案不同分为对照组（n=49）和研究组（n=51）。对照组男25例，女24例；肝炎类型：病毒性肝炎31例，酒精性肝炎18例；肝炎病史3～10年，肝硬化病史1～3年。研究组男28例，女23例；肝炎类型：病毒性肝炎35例，酒精性肝炎16例；肝炎病史3～10年，肝硬化病史1～3年。两组临床资料比较差异无统计学意义，具有可比性。本研究经本院医学伦理委员会审核批准。患者及家属均知情同意并签署知情同意书。

纳入标准：确诊为病毒性肝炎或酒精性肝炎病史者；肝硬化食管静脉曲张破裂出血首次经本院胃镜确诊并成功止血者。排除标准：经颈静脉肝内门体分流、脾切除等有关治疗者；肝癌患者；肝性脑病≥2级者；重要脏器如脑、心、肺、肾功能不全者。

诊断标准：参考《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防止共识》[5]中对食管胃静脉曲张破裂出血的诊断标准：食管胃静脉曲张部位有活动性出血，且有血栓，胃镜检查未见其他出血灶。

分级标准[5]：依据食管静脉曲张形态和出血程度分为4级：无、轻、中、重；按照食管静脉曲张和胃静脉曲张的关系分为4型：孤立胃静脉曲张型及食管胃静脉曲张1型、2型、3型。

1.2 方法 患者入院后进行常规检查，建立静脉通路和胃镜检查（电子胃镜GIF-XQ260，奥林巴斯公司，日本），清理视野并根据食管胃静脉曲张情况进行分型。查找活动性出血病灶并进行套扎，按照《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防止共识》中的指导方法[5]进行操作。食管胃静脉曲张1型可认为是食管静脉曲张延伸的结果，处理方法同食管静脉曲张，从食管齿状线下5 cm处进行密集套扎（内镜专用6连发橡皮圈套扎器，天津天医医用生物材料有限公司），套扎按照螺旋形状上升，套扎至间隔2 cm，然后确认无活动性出血病灶后退出胃镜。食管胃静脉曲张2型和3型根据具体情况采用当即或择期注射疗法，注射剂为50%葡萄糖+组织胶+50%葡萄糖。注射至胃静脉曲张干瘪或镜下基本消失时进行上述食管静脉曲张套扎术。

患者进行内镜治疗食管静脉曲张出血后，确认无活动性出血病灶。随后进行常规的保肝治疗、抗肝炎病毒治疗、降低门静脉高压治疗等对症支持疗法，参照《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南》[6]。研究组在常规对症支持疗法的基础上联合规律随访胃镜方案治疗，根据患者食管胃静脉曲张病情多次进行食管静脉曲张套扎术或联合胃静脉曲张组织胶注射法。根据病情变化调节组织胶用量。

1.3 观察指标 患者出院后进行电话随访，记录胃镜治疗次数、后续治疗方案、临床疗效、并发症、死亡率等资料。随访并记录1、12个月复发率及再出血率、死亡率、并发症（发热、上腹痛等）发生率。缓解率=无率+中率+轻率。

参考《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识》[5]进行疗效评价：与治疗前相比，食管静脉曲张程度降级为症状缓解，胃静脉曲张程度干瘪、可辨识黏膜色泽为症状消失。复发是指胃镜复查见静脉曲张再次发生甚至加重。再出血是指患者有再呕血、便血、低血压、贫血症状，胃镜可见静脉曲张破裂，有活动性出血。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0统计软件进行数据分析，计量资料以“±s”表示，比较采用t检验，计数资料以[n（%）]表示，比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 规律胃镜随访情况 研究组随访首次复查缓解率49.02%。51例患者全部接受第2次食管静脉曲张套扎，随访第2次复查缓解率86.27%。前两次复查治疗后，中、重度患者共27例接受第3次套扎，随访第3次复查缓解率100.00%。研究组中17例伴发食管胃静脉曲张2型或3型者，治疗方案为食管静脉曲张套扎联合组织胶注射，2次或3次治疗后食管胃静脉曲张得到缓解，见表1。

表1 规律胃镜随访结果[n（%）]

2.2 两组随访复发率、再出血率及死亡率比较 两组1个月内复发率、再出血率及死亡率比较差异无统计学意义；随访至12个月时，研究组复发率、再出血率及死亡率均明显低于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 两组复发率、再出血率及死亡率比较[n（%）]

2.3 两组随访并发症发生率比较 1、12个月内，两组并发症发生率比较差异均无统计学意义，见表3。

表3 两组并发症发生率比较[n（%）]

3 讨论

肝硬化会发生食管胃底静脉曲张破裂出血、原发性肝癌、肝性脑病等并发症，其中食管胃底静脉曲张破裂出血是肝硬化常见并发症，发生率40%～85%[7]，当食管胃静脉曲张破裂时可表现为呕血、黑便等上消化道出血症状[8]。食管静脉曲张部位与腹腔黏膜下深静脉、浅静脉丛的血管吻合，当静脉曲张破裂，受到门脉高压的作用，会发生大出血，治疗不当还会发生再次出血，多次复发有致死风险，严重威胁患者生存质量和存活期[9-10]。

临床治疗是通过缓解食管静脉曲张程度达到预防再出血的目的，目前首选胃镜下治疗方案。治疗方法有食管静脉曲张套扎术、食管静脉曲张硬化术及两种术式联合，3种方法用于急诊治疗肝硬化食管静脉曲张破裂止血的临床疗效较好，且无显著差异[11]。其中食管静脉曲张套扎术操作简便且操作时间短，临床应用较广。但套扎法是结扎出血部位表层黏膜和黏膜下曲张静脉，对更深层曲张静脉疗效不佳。因此，进行食管静脉曲张套扎术后存在复发可能性，术后推荐规律胃镜随访，多次、连续套扎病灶，降低静脉曲张破裂的风险[12]。本研究结果显示，首次止血成功后，连续3次进行套扎术，研究组曲张缓解率达到100%。12个月内，研究组复发率、再出血率以及病死率均显著降低于对照组（P＜0.05）。表明，肝硬化食管静脉曲张出血首次止血成功后，规律胃镜多次套扎可改善患者预后。戴晏平等[13]报道中指出，肝硬化食管静脉曲张破裂首次止血成功后，应用胃镜随访2～3次，可缓解或消除静脉曲张，降低再出血率和死亡率；周嘉宁等[14]认为，单次套扎术不利于控制再出血风险。

食管静脉曲张者进行数次内镜下硬化剂治疗可能会引发食管病变。本研究结果显示，1、12个月内，两组并发症发生率比较差异无统计学意义。表明，肝硬化食管静脉曲张规律胃镜2～3次套扎术或联合组织液注射术的并发症的较少。后续可选择更大样本量进一步随访调查该方案的并发症发生情况。

综上所述，肝硬化食管静脉曲张破裂出血及时止血后，可采用规律胃镜随访，进行几次食管静脉套扎术，可有效缓解食管静脉曲张和消除胃静脉曲张，降低出血复发率，从而延长患者生存期，改善患者生存质量。