儿童误食鱼刺致食管穿孔和心包压塞的急救护理

周 军，陈 阮，郑 迎

浙江大学医学院附属儿童医院，浙江杭州 310052

儿童误食鱼刺是临床常见的急症之一，多发生于能自主进食的大龄儿童，鱼刺进入食管后易直接刺入或长期嵌顿在食管壁，随着食管蠕动、吞咽食物的挤压和正常胸膜腔内负压而引起移动[1]。尖锐鱼刺可能刺穿食管，引起食管穿孔，造成纵隔感染和纵隔脓肿；若鱼刺任意一端紧邻大血管或心脏，可能穿透主动脉及心包，造成致命性大出血或心包压塞[2]。食管鱼刺异物首选内镜下取出，仅1%需要手术治疗[3]。若鱼刺穿透食管壁，完全游离于食管外，此时早期在体外循环下开胸手术或许有生存的希望。2021年8月，浙江大学医学院附属儿童医院成功救治1例误食鱼刺致食管穿孔和心包压塞的患儿，现将护理经验报告如下。

1 病例简介

患儿，女，8岁8个月，因“误食鱼刺后胸痛5 d，加重伴气促2 d”于2021年8月27日入院。入院前5 d，患儿进食鱼刺后出现呛咳，予拍背后自行缓解，伴胸、背部隐痛。病初家长未重视，未予诊治。入院当天患儿平躺及吸气时，胸痛加重，伴气促、呼吸困难，遂至医院急诊科就诊。入院查体：体温38.8℃，心率126次/min，呼吸38次/min，血压63/46 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，SpO292%。格拉斯哥昏迷评分12分，儿童早期预警评分(pediatric early warning score，PEWS)[4]8分。急诊心脏超声示心包大量积液，结合病史考虑鱼刺刺破食管壁及心包。CT检查显示：食管穿孔(左心室后方弧形高密度影)、大量心包积液。白细胞计数25.1×109/L，超敏C反应蛋白215.96 mg/L，乳酸2.8 mmol/L。入院诊断：心包压塞；心包积血；食管异物穿孔；脓毒血症。急诊科迅速启动全院急救紧急呼叫处置预案，给予患儿面罩吸氧、心电监护，实施早期液体复苏，行心包穿刺引流，予酚磺乙胺止血、多巴酚丁胺改善心功能、芬太尼镇痛、咪达唑仑镇静以及抗感染等治疗。经多学科团队紧急会诊、讨论后拟行体外循环下开胸探查术。术中行食管镜检查并置入胃管，见食管内有破损痕迹，呈对吻性溃疡，食管内未见异物；术中见心包内大量积血及脓性渗出，左室后壁有一长约3 cm的鱼刺异物，予取出行细菌培养；放置心包及胸腔引流管各一根。术后转入ICU对症支持治疗。术后第1天，撤离呼吸机；术后第3天，心包、胸腔引流液共10 mL，予拔除引流管；术后第17天，在全身麻醉下行胃镜检查，食管愈合良好，拔除胃管；术后第26天，患儿体温正常，3次血培养阴性，术后恢复良好，予出院。

2 急救护理

2.1 病情评估及急救配合

正确、快速的病情评估是及时有效救治危重患儿的关键。该患儿入院时已存在意识淡漠、血压下降、呼吸困难等循环衰竭症状，PEWS评分8分，心脏超声提示心包大量积液，情况危急。急诊科立即启动全院急救紧急呼叫处置预案，支援人员5 min内到达现场；组建多学科团队，在治疗方法上达成共识，拟行体外循环下开胸探查术。接诊护士立即推抢救车、除颤仪至患儿床旁，给予心电监护和面罩吸氧，氧流量6 L/min，心电监护设置每5 min测量一次血压；给患儿取半卧位，床头抬高20～30°，以降低心包积血对心排出量的影响及减轻对肺的压迫，缓解呼吸困难症状；快速建立外周静脉通路，遵医嘱备血，以20 mL/(kg·h)速度输注0.9%氯化钠溶液，使用酚磺乙胺0.5 g+0.9%氯化钠溶液20 mL静脉滴注止血，应用多巴酚丁胺4 μg/(kg·min)增加心肌收缩力，维持血压80/50 mmHg、脉压差20 mmHg以上，控制输液量在3～5 mL/(kg·h)，以防回心血量增加，加剧心包压迫症状；使用芬太尼、咪达唑仑镇痛、镇静，防止患儿躁动引起鱼刺移位，加重出血和心包损伤；护士迅速准备心包穿刺用物，协助医生行心包穿刺。患儿行CT检查后，经绿色通道直接转送至手术室。

2.2 心包穿刺引流的护理

心包穿刺引流是挽救心包压塞患者的关键，其并发症的发生率在4%～10%，最常见的是心律失常，并有可能发生气胸、心肌及冠脉损害等[5]。迅速清除心包积液会引起静脉回流增加，导致右心室显著扩张，从而压迫左心室，使左心室容积减小，最终导致左心室失代偿性心力衰竭和肺水肿[6]。因此，行心包穿刺时，医护人员密切监测患儿生命体征，观察有无胸痛、心动过速、呼吸困难、烦躁不安、面色苍白等症状；抽取心包积液时，警惕心包减压综合征的发生。为防止心包引流过快导致心包减压综合征的发生，医生在心包引流导管和抽吸注射器之间放置一个三通旋塞，有控制地缓慢引流积液；密切关注患儿有无胸闷、咳泡沫样痰等肺水肿表现和监测心率、血压的变化。护士遵医嘱每10 min抽取50 mL积液，抽取心包积液结束后，为防止导管堵塞，先予0.9%氯化钠溶液冲洗导管，再用10 U/mL肝素溶液2～3 mL封管，封管后旋转三通旋塞关闭导管开口，同时使用止液夹夹闭导管，防止空气进入。本例患儿心包引流出150 mL暗血性液体，暂时减轻了呼吸困难症状，赢得了抢救时间，术前心包引流管保持通畅，抽液后未出现低血压和肺水肿。

2.3 院内安全转运的护理

明确鱼刺位置，及时取出异物是抢救成功的关键。CT检查为鱼刺的定性诊断，可明确位置、嵌顿方式，并能多维度显示鱼刺与食管周围组织的关系[7]。因此，在循环稳定、放置心包引流管后，患儿先行CT检查，后直接转送至手术室，缩短滞留急诊科的时间。转运前：医生评估患儿为Ⅱ级转运[8]，转运人员由2名N2级护士及1名急诊工作时间≥2年的医生组成，转运医生向家属详细讲解转运的重要性以及可能发生的风险，签署知情同意书，护士准备急救药品及物品，与CT室和手术室提前沟通，安排好转运路线，填写危重患儿转运交接单。转运中：医生负责持续监测患儿的生命体征、意识以及指导心包引流管的抽吸速度；1名护士负责转运途中仪器设备的安全放置与使用，掌握转运床方向，降低碰撞风险；另1名护士负责静脉通路，保证输液通畅，按医嘱要求行心包抽液，安慰患儿，提升患儿的安全感。转运后：与目标科室严格按照现状-背景-评估-建议标准化交接方法进行病情交接，详细记录转运过程中患儿生命体征情况。通过医护合作和多学科团队的相互配合，本例患儿CT检查无等待时间，安全转至手术室，总时间15 min。

2.4 脓毒血症抗感染治疗的护理

食管穿孔继发纵隔感染时，可有发热、胸痛、呼吸困难等症状，病死率可达25%～40%[9]。本例患儿误食鱼刺后仍进食5 d才就诊，已合并纵隔感染和肺部感染，因纵隔本身的负压作用，感染易蔓延，至全身脓毒血症。患儿入院后即启动脓毒症“1 h集束化治疗”策略[10]，及时留取2组血培养标本(厌氧与需氧)；根据术中标本的细菌培养和药敏试验，医嘱予美罗培南联合万古霉素进行早期、足量、规范抗感染治疗，每日监测降钙素原、血常规和超敏C反应蛋白，及时调整用药方案。加强体温监测，每2 h测量体温1次。该患儿术后出现高热，最高体温为39.2℃，及时采用药物联合物理降温，药物降温后30 min复测体温，观察降温效果。术后第26天，患儿体温正常，3次血培养阴性，予停用抗生素治疗。

2.5 胃管作支撑引流的护理

旷置穿孔部位，留置胃管行胃肠减压和肠内营养，是食管黏膜得到有效修复的保证[11]。术前禁止插入胃管，以免触碰鱼刺加重损伤，术中在食管镜下置入胃管，可避免胃管头端对食管破损处的二次损伤。本例患儿食管镜检查显示鱼刺完全游离于食管外，未予处理食管，行保守治疗。护士指导患儿将口腔分泌物吐出，避免下咽，减少食管黏膜的再次损伤和继发感染。食管穿孔胃管留置时间长，易引起鼻咽部不适，护士每日使用复方薄荷油滴鼻液滴鼻以减轻患儿鼻腔黏膜充血、水肿，每次3～4滴，3～5次/d。留置胃管后，患儿口腔分泌物增多，易引起口腔内细菌繁殖，予0.02%呋喃西林溶液含漱，药液保留口腔内3～5 min，3次/d；口唇干燥时，涂抹润唇膏保湿。护士每日更换胃管固定位置，以免鼻黏膜局部长期受压；为防止意外拔管，告知患儿留置胃管的重要性，取得配合。该患儿留置胃管17 d，食管穿孔处愈合，鼻咽黏膜完好，无意外拔管等情况发生。

2.6 个体化营养支持

营养支持是食管穿孔的辅助治疗手段，可提高机体免疫功能、降低并发症的发生率和缩短住院时间[12]。患儿术后营养发育状态风险筛查量表评分[13]为4分，属于营养不良高风险患儿，营养科医生会诊并制定个体化营养治疗方案，设定目标热量为70～80 kcal/(kg·d)。第一阶段全肠外营养，患儿术后早期胃肠功能未恢复，肛门未排气，予禁食，静脉营养支持。第二阶段肠外+肠内营养，术后第1天，撤离呼吸机6 h后，静脉营养支持的同时经胃管鼻饲奶液，奶量从5 mL/h开始，根据胃残余量及耐受程度，每日递增10 mL/h，两者结合完成设定目标热量摄入。第三阶段全肠内营养，患儿术后第7天可下床站立，开始全肠内营养，鼻饲高热量、流质、少渣饮食。鼻饲喂养期间，为促进胃排空，预防食物反流，医嘱予经胃管注入多潘立酮5 mg，3次/d。术后第17 d，患儿拔除胃管后，能正常饮食，无明显的呛咳和吞咽困难，营养发育状态风险筛查量表评分1分，出院时体重较入院时无下降。

3 小结

儿童误食鱼刺致食管穿孔和心包压塞，病情极其危重，救治难度大，对护理提出了较高的要求。护理人员作为多学科诊疗团队中的成员，需快速评估病情，实施抢救措施，配合医生做好心包穿刺引流的护理，密切观察病情变化，在循环稳定的情况下尽早行CT检查，明确鱼刺位置，赢得手术时间，加强脓毒血症全身抗感染治疗的护理，术后做好胃管支撑引流的护理以及个体化营养支持，促进愈合，提高抢救成功率。