淋巴浆细胞淋巴瘤伴弥漫大B细胞淋巴瘤转换1例

杨宝军，王博林

（宝鸡市中医医院，陕西宝鸡 721001）

淋巴浆细胞淋巴瘤（lymphoplasmacytic lymphoma，LPL）是一种少见的兼具惰性B淋巴细胞及浆细胞特点的特殊类型非霍奇金淋巴瘤，因涉及多系统、多脏器而临床表现多样，实验室检查缺乏特异性[1]，使本病的确诊较为困难，若再伴有弥漫大B细胞淋巴瘤（diffuse large B-cell lymphoma，DLBCL）的转化，则更易导致误诊、漏诊及误治。笔者对1例CT及临床误诊的LPL伴DLBCL转化的病例进行报告，结合文献分析其误诊的原因，旨在提高对该病的认知。

1 病例资料

1.1 临床表现及实验室检查

患者男，68岁，受凉后咳嗽、咳痰、发热2周入院，进食差，全身无力，体重无明显变化。查体：T 37.2℃，P 117次/分，R 20次/分，Bp 100/70mmHg；全身皮肤黏膜无黄染、无出血点及瘀斑，浅表淋巴结未触及；双肺听诊呼吸音粗，未闻及干湿啰音；腹软，肝脾肋下未及。实验室检查：红细胞3.49×1012/L，血红蛋白116g/L，肌酸激酶210.40U/L，肌酸激酶同工酶9.20IU/L，乳酸脱氢酶349.10U/L，细胞角蛋白-19片段5.26ng/ml，胃泌素释放肽前体118.90 pg/ml，余指标未见异常。

1.2 影像学表现

上腹部CT示多系统病变：（1）胰腺稍肿大，胰头部明显，平扫等密度，增强胰头均匀强化，动脉期CT值约102HU(正常胰腺参考CT值79～83HU，下同)，静脉期CT值约75～89HU（68HU），平衡期65～73HU（55～58HU），胰管及胆总管未见扩张。（2）肝内多发大小约8～25mm类圆形低密度影，CT值约42HU，边界不清，动脉期强化明显，CT值约132HU，静脉期及平衡期强化逐渐减退，呈稍低密度，CT值约62～75HU，并沿血管走行分布。（3）胆囊床富血供结节，系胆囊淋巴结，强化与肝内病变相仿。（4）动脉期脾脏包膜线样强化，实质“不均匀斑片样强化”特征消失，可见局部斑片状异常强化区，内见小血管穿行，呈“血管漂浮”征象，静脉期及平衡期呈等密度。（5）左肾包膜下等低密度，CT值约45HU，增强扫描逐渐强化，静脉期及平衡期CT值达75～80HU。（6）腰2椎体内类圆形低密度，呈穿凿样改变。

1.3 手术及病理

术中见肝脏多枚质硬结节，胆囊壁张力稍高，胰腺整体质硬，以胰头为著，胰腺周围粘连，胰尾部与脾门粘连紧密。术后病理见灰红色胰腺组织，广泛质硬，切面灰黄色均质状，镜下可见弥漫分布的小B淋巴细胞、浆细胞样淋巴细胞和浆细胞。免疫组化：CD3（-），CD20（-），EMA（部分+），Mum-1（+），CD5（-），Cyclin-D1（-），CD138（+），Ki-67（60%+），CD23（-），CD56（+），CD21（-），CD10（-），CK广（-），Pax-5（-），提示胰腺淋巴浆细胞淋巴瘤伴弥漫大B细胞淋巴瘤转化，肝脏、脾脏及胆囊淋巴结累及。

2 讨论

2.1 疾病概述

LPL为具有克隆性B细胞的浆细胞样分化和可分泌单克隆副蛋白的惰性、不可治愈的非霍奇金淋巴瘤，为一种小B细胞淋巴瘤，好发于中老年人，中位年龄为63～73岁，男/女=2/1[1]。2016年，世界卫生组织造血和淋巴组织肿瘤分类规定，LPL为不符合其他可能伴浆细胞分化的小B细胞淋巴瘤诊断标准，常侵犯骨髓、淋巴结和脾脏，由小B淋巴细胞、浆细胞样淋巴细胞和浆细胞组成的淋巴瘤，其90%为分泌单克隆性IgM的华氏巨球蛋白血症（WM），小部分分泌单克隆性IgA、IgG或不分泌单克隆免疫球蛋白。主要临床表现包括高黏血症、血细胞减少症、肝脾及淋巴结等脏器肿大、溶血性贫血等，并伴随B组症状[2]。受多重因素影响，大约5%～10%的患者组织学可转化为DLBCL，两者并存时是克隆性进化还是DLBCL为第二肿瘤一直存在争议。发生转化的临床标准有淋巴结异常增大、少见的结外器官受累、LDH水平突然升高、高钙血症等，转化后疾病将变得更具侵袭性，化疗效果及预后均差[3，4]。PET/CT在诊断LPL及预测惰性淋巴瘤转化中有较高的准确性，但不足以替代病理活检[5]。CT在本病的诊断上文献罕见有报道。

2.2 影像学表现与病理对照

本例胰腺为主要发病器官，为少见的结外器官。大量小B淋巴细胞、浆细胞样淋巴细胞和浆细胞弥漫浸润，较为密实地堆积在胰腺间质中，使其质地偏硬、细胞密度增大，故CT平扫仅表现为胰腺等密度的体积增大，胰腺小叶结构消失，胰管因与肿瘤起源无关而影响较小[6]；肝脾瘤细胞浸润少，无体积的增大。因此，胰腺肿大、肝脾体积未见增大为本例的特征之一。不同于以往文献报道的淋巴瘤多为乏(少)血供特征，富血供为本例的另一特特征，胰腺、肝脏、脾脏、肾包膜下表现的强化曲线有所不同：均匀强化的胰头在三期扫描中CT值均高于正常胰腺组织，呈“高强化曲线”；肝内病变动脉期强化明显，静脉期及平衡期强化逐渐减退，呈“快进慢出的曲线”；脾脏包膜线样持续强化，动脉期实质斑片状明显强化在门脉期及平衡期稍减弱，与正常脾脏组织呈等密度，为“持续性强化曲线”；左肾包膜下弧形等低密度影三期扫描造影剂逐渐进入，呈“渐进性强化曲线”特点。LPL因瘤细胞密实而间质成分稀疏，微血管缺乏，动态增强呈乏血供，本例富血供改变，考虑可能与肿瘤向DLBCL方向转化，使其侵袭性明显增强，对相应的血管网破坏增加有关。密集的瘤细胞对各器官血管网的压迫和对血管网侵袭破坏的程度不同[3，4]，其CT也就表现出不同的强化曲线。瘤细胞浸润门静脉结构，沿着肝窦状隙弥漫扩展增殖[7]，CT表现为病变沿肝内血管走行分布，笔者认为可将此征象视为“血管漂浮征”的另一种表现。脾脏局部因密实的瘤细胞增殖、浸润、压迫，使其闭塞性循环减少，开放性循环增多[8]，致其动脉期正常的不均匀强化的表现消失，呈均匀强化，其动脉期侵袭明显的异常强化区伴有小的血管分支穿行于其中，亦呈“血管漂浮样”改变，因此，“不典型的血管漂浮征”为本例的第三特征。胆囊淋巴结属于脏器淋巴结，虽孤立，但脏器淋巴结的肿大较腹膜后淋巴结的肿大更有利于淋巴瘤的诊断[9]。腰2椎体小的穿凿样破坏，高度提示本病嗜骨髓的特征，为其典型表现[10]，骨破坏的不突出可能与本例的不典型以及CT没有足够的扫描范围有关。

2.3 易误诊原因分析

CT是公认的淋巴瘤诊断和分期的首要检查方法[11]，但对LPL伴DLBCL转化者诊断困难。笔者认为存在以下几方面原因：（1）本病罕见，累及多系统、多组织、多器官，临床表现多样化，且影像医师对其缺乏足够的认知。（2）LPL影像学表现缺乏特异性，伴有DLBCL转化，其CT征象更有别于以往的报道。（3）对征象的观察不细致，如基本的正常表现脾脏动脉期不均匀斑片状强化的消失，对不典型征象（血管漂浮征）缺乏深入的认知；胰腺强化均匀，仅靠肉眼识别很难发现其血供增加的特点，需多次、多区域分期进行CT值的测量对比才可发现其异常改变。（4）过度注重腹膜后及常见的腹腔淋巴结，少见的脏器淋巴结（如胆囊、脾脏等），影像医师往往缺少对其解剖部位的了解，识别率不高。（5）不重视CT窗技术的应用，窄的窗宽有利于发现脏器中的异常强化区，大的窗宽窗位有利于检出脏器周围脂肪间隙的病变，骨窗则更易于观察片中的骨质结构；对腰2椎体的穿凿样骨髓破坏及左肾包膜下病变的漏诊，明显与窗技术未合理使用有关。（6）淋巴瘤为全身多系统病变，检查部位局限，未能对全身情况进行评估。

LPL伴DLBCL转化为罕见疾病，临床及影像学表现多样而缺乏特异性征象。CT如发现多个脏器体积增大且密度均匀、血管漂浮征、脏器淋巴结增大，需考虑淋巴瘤可能，若伴有骨质的穿凿样破坏、多个脏器的富血供病变，则提示本病的可能性较大。