钢板临时支撑固定下经皮钳夹复位治疗胫骨干骨折

张 云，程 伦，陈 田，郑 波，宋震宇

目前胫骨干骨折常采用微创手术治疗，其手术难点是复位和维持复位[1]。2016年 1 月～2019年 12月，我科在钢板临时支撑固定下经皮钳夹复位微创钢板内固定治疗78例胫骨干骨折患者，取得良好效果 ，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料本组 78例，男 47例，女 31 例，年龄19～69(36.3±6.5)岁。骨折AO 分型：A型46例，B型22例，C型10例。胫骨骨折部位：上1/3骨折17例，中1/3骨折21例，下1/3骨折40例。合并伤：腓骨骨折43例，后踝骨折12例。69例闭合骨折，9例开放骨折(均为GustiloⅠ型)。伤后至手术时间4～14 d。

1.2 术前准备摄胫腓骨正、侧位X线片，了解骨折粉碎及移位情况。入院后56例患者行跟骨结节牵引，22例行石膏托固定，局部冷敷，对症处理。密切观察患肢肿胀情况，预防发生骨筋膜室高压。9例开放骨折均一期清创，闭合伤口，无感染迹象后择期手术。

1.3 手术方法全身麻醉。患者仰卧位，根据骨折部位分别选择近端外侧、远端内侧或外侧做小切口，手法牵引下大致恢复胫骨长度，完成骨膜外隧道建立，于软组织隧道置入适宜长度的解剖型锁定加压钢板，手法复位骨折，中立位(保持患肢足轴线垂直手术台)手法持续牵引恢复胫骨长度，纠正骨折断端旋转移位，分别经钢板最远端孔近侧、最近端孔远侧钻入ø 2.5 mm克氏针，通过钢板、克氏针临时支撑固定维持骨的长度，C臂机透视调整钢板位置良好并确认骨长度基本恢复，以解剖型锁定加压钢板形状为模板行骨折复位。若手法牵引复位满意，经皮钳夹临时固定维持复位；若断端处成角、分离、旋转移位未达到复位要求，应用点式复位钳经皮钳夹复位技术纠正。① 纠正内外侧移位点式复位钳放置方法：钢板放置在胫骨前外侧时，钳尖刺入点选于胫骨前嵴外缘，刺到钢板表面后向中部滑动至胫骨外下方，另一刺入点选于胫骨前内侧面内缘；钢板放置在胫骨前内侧时，钳尖刺入点选于胫骨前嵴外缘1 cm 处，刺到骨膜时向外侧滑动，带动胫前肌及其它胫骨前方的软组织向外侧移动，另一刺入点选于胫骨前内侧的钢板下方；钳尾向上用力钳夹可纠正内外侧成角分离移位。② 纠正前后移位点式复位钳放置方法：胫骨前嵴内缘刺入，另一刺入点选于胫骨后侧面内缘，刺到胫骨后面紧贴骨向中部滑动至胫骨后侧面外缘；钳尾在胫骨内侧用力钳夹可纠正前后成角分离移位。③ 粉碎的胫骨干骨折采用多把点式复位钳在内置钢板和骨的内外、上下侧方向同时进行钳夹复位。C臂机透视骨折复位达到要求，行微创内固定。

1.4 术后处理术后24 h内应用抗生素预防感染，同时行消肿、预防下肢深静脉血栓治疗。术后第2天指导患者主动行膝、踝关节伸屈锻炼，2周切口愈合予以拆线后扶双拐患肢不负重下地行走。定期摄X线片复查，根据骨折固定的稳定性和愈合情况逐渐负重行走。

1.5 观察指标及疗效评价记录骨折复位质量、骨折愈合及切口并发症情况。按Johner-Wruhs评分标准评估疗效。

2 结果

患者均获得随访，时间10～24(13.4±5.6)个月。解剖复位55例(A型41例、B型12例、C型2例)，功能复位23例(A型5例、B型10例、C型8例)。76例骨折顺利愈合，时间3～6(4.2±2.2)个月；1例骨折延迟至术后10个月愈合；1例因过早下地负重活动，术后2个月钢板断裂，行翻修手术后6个月骨折愈合。9例开放骨折创口无感染、皮肤坏死。3例钳夹刺伤皮肤处发生小面积皮肤表皮坏死，2例发生皮肤水疱，经换药后切口均延期愈合；其余切口均一期愈合，未发生皮肤坏死、深静脉血栓、神经血管损伤、骨外露、骨不连、畸形愈合、感染等并发症。末次随访时按Johner-Wruhs 评分标准评定疗效:优62例，良14例，中2例，优良率为97.4%。

典型病例见图1～5。

3 讨论

钢板临时支撑固定下经皮钳夹复位治疗胫骨干骨折，其原理是以解剖型锁定加压钢板为模板，通过钳夹让骨折贴近钢板并按钢板形状完成复位，同时钳夹近似螺钉作用可临时固定维持复位，将骨折手术治疗的顺序改变为手法牵引钢板置入→钳夹复位和临时固定维持复位→最终固定。钢板临时支撑下经皮钳夹能够复位或临时固定维持复位，保证骨折最终固定，复位不丢失。钢板临时支撑固定下经皮钳夹复位治疗胫骨干骨折有以下优点：① 钳夹复位不需要做皮肤切口和显露骨折，可减少对骨折局部软组织和骨膜血供的破坏，也不干扰髓腔内血循环，可为骨折修复提供理想的生物学环境，有利于骨折愈合，减少并发症的发生，患者可早期进行功能锻炼，更利于康复[2-3]。本研究结果显示，末次随访时疗效优良率97.4%。② 手法牵引复位恢复骨折长度后，经钢板、克氏针临时支撑固定，内置钢板通过与远、近骨折端之间的接触，起到骨折周围的夹板和内支架作用，能够维持骨折长度，为钳夹复位提供基础。③ 胫骨干解剖形态呈近似三棱柱形，点式复位钳钳夹部形状与此相似，有利于经前方钳夹骨和钢板时保持钳、钢板、骨紧密接触成一体，让骨折按钢板形状复位，又有近似拉力螺钉作用可临时固定骨折，加上骨折前后方向的钳夹，能有效纠正前后方向的成角、分离移位。④ 钳夹复位后能维持骨折的位置，钳夹不会阻挡螺钉置入，置入螺钉时不易发生复位丢失。缺点：难以解剖复位，本组有23例仅功能复位。

图1 患者，男，53岁，左胫骨中下段骨折，左腓骨近端骨折，采用胫骨远端内侧解剖型锁定加压钢板治疗 A.术前X线片, 显示左胫骨中下段骨折，左腓骨近端骨折；B.术后X线片，显示胫骨钢板固定，骨折复位良好；C.术后5个月X线片，显示胫骨骨折愈合 图2 患者，男，46岁，左胫腓骨中下段骨折，采用胫骨远端内侧解剖型锁定加压钢板治疗 A.术前X线片, 显示左胫骨中下段骨折；B.术后X线片，显示胫骨钢板固定，骨折复位良好；C.术后3个月X线片，显示胫骨骨折处有骨痂生长；D.术后5个月X线片，显示胫骨骨折愈合 图3 患者，女，27岁，左胫骨中下段骨折，左腓骨中段骨折，采用胫骨远端内侧解剖型锁定加压钢板治疗 A.术前X线片, 显示左胫骨中下段骨折，左腓骨中段骨折；B.术后X线片，显示胫骨钢板固定，骨折复位良好；C.术后2个月X线片，显示胫骨骨折处有骨痂生长；D.术后5个月X线片，显示胫骨骨折愈合

术中注意事项：① 若术前小腿皮肤有损伤或轻度坏死，钳夹应避开该区域。② 需通过C臂机透视确定骨折钳夹点，找出钳夹点与置入钢板孔的对应关系，再于体外放置相同钢板和钢板孔对应作为定位模板确定准确的皮肤刺入点进行钳夹；斜行和螺旋形骨折前后和内外方向同时钳夹时，应尽量保证钳夹点位于骨折面的中间处，这样钳夹力大，复位也最有效。③ 钳夹尖入皮后应旋转操作，且动作应轻柔，防止损伤重要血管神经；初学者可先在入皮点做3 mm小切口，小止血弯钳经切口旋转进入贴骨面或钢板表面分开软组织后进行钳夹操作。④ 因临时固定克氏针在钢板孔中有活动空间，钳夹过程中用力加压时，远近断端牵引下轻度上下摇晃和内外旋转可使骨折移位进一步纠正，骨折端对合更紧密。

图4 患者，女，51岁，左胫骨中下段骨折，左腓骨颈骨折，采用胫骨远端内侧解剖型锁定加压钢板治疗 A.术前X线片, 显示左胫骨中下段骨折，左腓骨颈骨折；B.术后X线片，显示胫骨钢板固定，骨折复位良好；C.术后3个月X线片，显示胫骨骨折处有骨痂生长；D.术后6个月X线片，显示胫骨骨折愈合 图5 患者，男，47岁，右胫骨中上段骨折，采用胫骨近端外侧解剖型锁定加压钢板治疗 A.术前X线片, 显示右胫骨中上段粉碎性骨折；B.术后X线片，显示胫骨钢板固定，骨折复位良好；C.术后2个月X线片，显示胫骨骨折处有骨痂生长；D.术后4个月X线片，显示胫骨骨折愈合

综上所述，钢板临时支撑固定下经皮钳夹复位治疗胫骨干骨折，骨折复位良好，骨折愈合率高，疗效满意。