经尺骨鹰嘴操纵杆撬拨复位治疗Gartland Ⅳ型儿童肱骨髁上骨折

王国强,刘少华,格日乐,马志强,马 斌

Gartland Ⅳ型肱骨髁上骨折因骨铰链与骨膜铰链同时失稳[1]，骨折端在屈伸肘关节时出现冠状位、矢状位及轴向的多方向不稳定运动，闭合复位和维持复位困难，多采用切开复位[2]。但是切开复位可能会增加肘关节骨化性肌炎、关节僵硬及感染等风险[3]，且会残留切口瘢痕而影响美观。2016年6月～2020年6月，我科采用经尺骨鹰嘴后侧置入克氏针操纵杆技术辅助撬拨闭合复位治疗11例Gartland Ⅳ型肱骨髁上骨折患儿，疗效满意，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例选择纳入标准：① 术前检查及术中透视确诊为Gartland Ⅳ型儿童肱骨髁上骨折；② 闭合骨折且不伴血管损伤或骨筋膜室综合征。排除标准：① 屈曲型骨折；② 病理性骨折；③ 临床资料不完整或失访。

1.2 病例资料本组11例，男7例，女4例，年龄5～13岁。均为摔伤导致的单侧肱骨髁上骨折，其中2例因术中暴力复位，将Gartland Ⅲ型后方骨膜铰链折断而转变为Gartland Ⅳ型骨折。左侧7例，右侧4例。合并伤：桡神经损伤1例，正中神经损伤3例，尺神经损伤1例。受伤至手术时间1～6 d。

1.3 手术方法臂丛神经阻滞麻醉或全身麻醉。患儿仰卧位。C臂机置于患侧并紧贴手术床缘。患肢外展，屈肘20°～30°，2位助手对抗牵引骨折端，术者屈肘尝试复位时感觉骨折端多方向不稳定，C臂机透视确认为Gartland Ⅳ型骨折。C臂机透视肘关节侧位，持续牵引使骨折端大体复位，屈曲肘关节约90°，尺骨鹰嘴后侧经皮置入1枚ø 2.0 mm克氏针作为操纵杆，将骨折远端固定为整体并继续深入骨折近端髓腔内。轻微伸直肘关节，旋转C臂机透视肘关节正位，内翻或外翻操纵杆调整Baumman角<80°后，屈肘约100°。再次旋转C臂机透视肘关节侧位，上提或下压操纵杆微调使肱骨前缘线穿过肱骨小头中心。取3枚ø 2.0 mm克氏针，依次经肱骨小头外侧呈扇形分布固定骨折端，或者外侧2枚加内侧1枚交叉固定，置入第2枚克氏针固定后即可拔除操纵杆克氏针。折弯克氏针并将残端留置皮外，乙醇纱布环绕包扎。屈曲肘关节约60°，长臂石膏后托固定。

1.4 术后处理24 h内预防性静脉应用抗生素2次。3 d内给予冷敷消肿。麻醉作用消失后开始上肢肌肉等长收缩锻炼。第4周去除石膏后开始肘关节功能锻炼。术后定期复查肘关节X线片，出现骨痂后在门诊拔除克氏针。

1.5 观察指标及疗效评价记录并发症和骨折愈合情况，采用Flynn评分标准评定肘关节功能。

2 结果

术后1例因外地就医而失访，10例获得随访，时间6～12个月。术后未发生医源性神经血管损伤、针道感染。术前合并神经损伤患儿，术后3个月内均自然恢复。骨痂形成时间4～6周，骨折愈合时间10～12周。末次随访时，根据Flynn评分标准评定肘关节功能：优8例，良1例，可1例，优良率为9/10。

典型病例见图1～4。

图1 患儿，男，12岁，右肱骨髁上骨折(Gartland Ⅳ型)，经尺骨鹰嘴操纵杆撬拨复位后经皮克氏针固定治疗 A.术前X线片，显示右肱骨髁上骨折旋转、移位；B.术中C臂机下牵引复位，显示多方向不稳定，闭合复位困难；C.术中C臂机下经尺骨鹰嘴后侧置入克氏针作为操纵杆；D.术中操纵杆辅助复位骨折，骨折复位满意；E.术中置入克氏针，撤出操纵杆，骨折端对位对线良好，克氏针呈扇形分布固定；F.术后2 d X线片，显示骨折端对位对线良好，克氏针呈扇形分布固定，石膏后托辅助固定；G.术后10周X线片，显示克氏针拔除，骨折线消失，骨折临床愈合 图2 患儿，女，6岁，右肱骨髁上骨折(Gartland Ⅳ型)，经尺骨鹰嘴操纵杆撬拨复位后经皮克氏针固定治疗 A.术前X线片，显示右肱骨髁上骨折旋转、移位；B.术后2 d X线片，显示骨折端对位对线良好，克氏针呈扇形分布固定，石膏后托辅助固定；C.术后12周X线片，显示克氏针拔除，骨折线消失，骨折临床愈合

图3 患儿，女，5岁，右肱骨髁上骨折(Gartland Ⅳ型)，经尺骨鹰嘴操纵杆撬拨复位后经皮克氏针固定治疗 A.术前X线片，显示右肱骨髁上骨折旋转、移位；B.术后2 d X线片，显示骨折端对位对线良好，克氏针呈扇形分布固定，石膏后托辅助固定；C.术后12周X线片，显示克氏针拔除，骨折线消失，骨折临床愈合 图4 患儿，女，10岁，右肱骨髁上骨折(Gartland Ⅳ型)，经尺骨鹰嘴操纵杆撬拨复位后经皮克氏针固定治疗 A.术前X线片，显示右肱骨髁上骨折旋转、移位；B.术后2 d X线片，显示骨折端对位对线良好，克氏针呈扇形分布固定，石膏后托辅助固定；C.术后8周X线片，显示克氏针拔除，骨折线模糊，骨折临床愈合

3 讨论

3.1 Gartland Ⅳ型儿童肱骨髁上骨折的治疗Gartland Ⅳ型儿童肱骨髁上骨折发生率较低[4]，通常由较重的创伤所致，个别由术中暴力复位所致，由于骨折断端失去“软、硬”结构的支撑，导致其在屈曲和伸直状态下均不稳定，容易产生肘内翻畸形等严重的后果。多方向不稳定导致骨折闭合复位和维持骨折端对位困难，迫使医师多选择切开复位。但切开复位容易增加肘关节僵硬、神经麻痹、肘内翻等并发症的发生。目前已有多种操纵杆辅助闭合复位技术应用于Gartland Ⅳ型儿童肱骨髁上骨折的治疗，可以有效减少复位时间，提高复位质量，获得更好的临床疗效[5]。常见的操纵杆辅助方式有：① 通过旋转C臂机获得肘关节影像，从肱骨小头外侧置入1枚克氏针作为操纵杆，在正侧位像上微调直至复位满意后, 经肱骨小头用3枚经皮克氏针呈扇形分布进行最终固定[6]。② 在上述方法的基础上，联合毛巾卷垫于骨折端后侧辅助复位，术中通过旋转肘关节获得骨折端正侧位影像[7]，将1枚克氏针作为操纵杆，经肘后肱三头肌肌腱撬拨复位骨折端，经外侧或内外交叉置入3枚克氏针固定后撤出操纵杆。③ 采用经尺骨鹰嘴操纵杆技术辅助复位屈曲型肱骨髁上骨折，术中旋转肘关节获得骨折端正侧位影像，采集侧位像时注意外旋骨折近端以便调整旋转移位[8]。本研究采用经尺骨鹰嘴操纵杆技术辅助闭合复位，术后未发生医源性神经血管损伤、针道感染，肘关节功能评分优良率达9/10。

3.2 本术式注意事项① 选择ø 2.0 mm克氏针作为操纵杆较合适，太粗容易损伤肱骨远端及尺骨近端骺板，太细则强度不足，影响撬拨效果。② 经尺骨后侧置入操纵杆时，需将肘关节屈曲约90°，利于固定肱骨骨折远端。③ 操纵杆逆行置入肱骨髓腔的深度尽量超过1/2肱骨全长，置入太浅不利于撬拨。④ 小龄患儿经肱骨小头外侧置入克氏针时，容易撞击操纵杆，需要快钻慢进，必要时调整入针方向，以免2枚克氏针相撞而折断；当置入2枚克氏针后即可撤出操纵杆，最后置入第3枚克氏针。⑤ 第3枚克氏针固定之前，通过旋转C臂机获取肘关节正侧位，而不是旋转肘关节，降低复位丢失风险。⑥ 术中复位骨折时手法应尽可能轻柔，避免反复暴力操作导致医源性骨折，进一步增加软组织损伤和桡骨远端骨骺损伤的风险[9-10]。本研究中2例Gartland Ⅲ型骨折在复位时因后方骨膜铰链折断而转变为Gartland Ⅳ型。

综上所述，采用经尺骨鹰嘴操纵杆辅助技术治疗Gartland Ⅳ型儿童肱骨髁上骨折可提高闭合复位成功率，且功能恢复良好，是安全有效的辅助复位技术。本研究的局限性：样本量小，缺乏对照组；缺乏对肘关节活动度丧失、感染风险等并发症的统计学分析。