ERAS理念在单孔胸腔镜肺叶切除患者围手术期护理中的应用

黄清芬

近年来，随着人们生活方式的转变，临床针对胸腔内肺部恶性类疾病，表明患者发病率一直在逐年递增，临床上多是以周围型肺癌、肺硬化性血管瘤、肺炎性假瘤等恶性肿瘤作主要表现[1]。因肿瘤较大且为恶性，故常规化疗药物无法有效清除病灶组织，均是以手术切除病灶组织来提高患者生存质量。随着临床微创理念在肺部外科手术中的推广，针对肺部恶性类疾病患者主张实施胸腔微创技术进行治疗，常见术式为单孔胸腔镜肺叶切除术，能有效弥补传统开胸术对患者造成的创口大、愈合慢及并发症多等缺点，并通过利用手术的微创性及创口小来缩减手术时间和降低患者并发症发生风险[2-3]。与此同时，临床表明患者围术期间，需重视其疼痛管理和术后快速康复护理，减少手术应激反应来缓解患者机体疼痛，为提高其术后护理依从性和加快机体健康恢复进度奠定基础。综上所述，本次研究将于本院行单孔胸腔镜肺叶切除术的患者，以快速康复外科理念（enhanced recovery after surgery，ERAS）干预理念为方向展开研究分析，结果如下所示。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将2019年6月—2020年6月于医院行单孔胸腔镜肺叶切除术治疗患者中随机抽出60例，并以每组30例分成观察组和对照组。其中，观察组男18例，女12例；年龄45～77岁，平均年龄为（62.58±3.15）岁；病症类型：16例周围型肺癌，10例肺硬化性血管瘤，4例肺炎性假瘤。对照组男17例，女13例；年龄46～75岁，平均年龄为（61.75±2.66）岁；病症类型：15例肺癌，10例肺炎性假瘤，5例结核瘤。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本次研究所选患者，手术指征均符合单孔胸腔镜下肺叶切除术标准，经医院伦理委员会批准，并对本次研究保有知情同意权。同时对存在手术禁忌证及合并精神疾病、意识障碍、凝血功能障碍、肝肾功能障碍等症状的所有患者，均予以排除[4]。

1.2 方法

1.2.1 对照组护理 对照组选择常规护理，包括术前注意事项讲解、术前准备、术后用药指导等，具体流程为：术前护理，护理人员落实患者手术准备工作，并讲解术前相关注意事项，并在24 h内予以患者肠道清洗液、导泻药物服用，术前12 h在护理人员协助下完成灌肠和禁食，术前6 h禁饮，行胃管、尿管留置。术中护理：监测体征指标，对补液量及温度无需配合控制，后行引流管留置；术后：在患者肛门正常排气后，可指导患者从流质、半流质过渡至合理进食，当患者自述疼痛显著，即可遵循医嘱取85～100 mg盐酸哌替啶予以患者行肌肉注射，告知其术后不可即刻下床，需卧床休息2～3 d，后结合其胸片影像结果拔除胸腔引流管后，再下床有序活动。

1.2.2 观察组护理 观察组在对照组干预基础上配合ERAS理念，具体操作流程如下。

1.2.2.1 术前护理 （1）术前准备：患者无需进行常规肠道准备工作，术前6 h进食流质，术前4 h将500 mL、浓度10%的葡萄糖予以患者口服，并缩短患者术前禁食和禁水时间（从原来禁食12 h、禁水6 h分别降低到6 h、2 h）。

（2）呼吸功能锻炼指导：护理人员指导患者开展呼吸功能训练，内容主要以正确的腹式呼吸及缩唇呼吸：训练开展前，指导患者将体位调整为坐位或半卧姿势，然后通过闭嘴、用鼻子一口深吸气到底后屏气3 s，接着略前倾斜胸部，缩小口唇并呈口哨状，再缓缓呼出气体，整个呼吸训练就是深吸慢呼的流程。

1.2.2.2 术中护理 落实患者保暖工作：护理人员提前准备好干净的被子，在患者机体出现受寒反应时予以被子保暖，或配合适量的镇静剂来稳定机体反应，同时将手术室内温度稳定在26℃，患者术中输液液体温度也可在输注前进行加温，输液温度在35℃～37℃，能有效提高患者机体舒适度。此外，患者围术期间需严密监护患者各项体征变化，并配合抗菌药物落实相关感染预防工作，手术结束后，以患者具体情况为依据来判断是否需留置引流管，如若不需留置需尽早拔除。

1.2.2.3 术后加快康复护理 （1）术后管道管理：通常情况下，患者术后输液量大约1 000 mL，输液完后，因第二天无需输液，即可将留置针拔出。患者麻醉效果过后，精神状态清醒下，即可拔除尿管。术后3～5 d，体征指标反映患者状态平稳，且管道气泡少未出现溢出现象，24 h内引流量未超过50 mL和胸片复查结果显示肺复张恢复良好，即可将胸腔闭式引流管拔除。

（2）镇痛管理：加大患者术后切口敷料监测，定时更换敷料，保证创口干燥。与此同时，护理人员配合超前镇痛理念，并在术前指导患者掌握疼痛评估的方法和标准，术后第1 d就落实镇痛预防措施，通过静脉留置泵或镇痛药物口服等方法，减轻患者疼痛感，并鼓励患者术后第1 d，积极下床活动，尽早将引流管拔除，并开展下一步运动训练。

（3）早期饮食指导：术后早期落实患者饮食干预措施，合理饮水进食保证其机体机能消耗所需，同时可指导患者通过咀嚼口香糖来促进肠胃道运动和分泌唾液，是加快其食欲恢复的有效方法。术后6 h，可以少量多饮的方法予以患者饮用温水，并注意呛咳。若患者未出现呕吐、恶心等反应，即可安排汤水、粥等半流质食物进食，补充手术期间所消耗的机体能量，同时叮嘱患者需控制每次进食量，不宜过多，需少吃多餐，多饮温水，保证排便通畅性。术后第2 d，就可结合患者身体状况，从半流质食物慢慢过渡到普食，期间合理增食。

（4）早期活动指导：患者清醒后，即可在床上经护理人员协助进行深呼吸和咳嗽，进行四肢被动活动，术后6 h可自主活动四肢，并通过体位更换来进行活动，如翻身、床头抬高，患者生命体征指标处于持续平稳状态后，即可进行排痰措施，帮助患者呈半卧姿势，利用人工叩背或机械辅助排痰方法清除其气道堵塞痰液，同时利用枕头按压住伤口，避免咳嗽对患者伤口造成牵扯，增加机体疼痛感。整个活动流程为先进行5次深呼吸，之后以深呼吸、屏气、咳嗽排痰的流程有序进行。术后第1 d早晨，帮助患者坐立床边，慢慢站立，自述机体无心慌、胸闷、憋气感觉后，即可下地行走，下床活动强度以患者机体耐受度为基准来定制，循序渐进地增加运动量。此外，为有效预防患者术侧诱发胸腔肌肉粘连症状，护理人员可指导其每日定时通过上举、外展、内收、后伸来活动术侧上肢。

1.3 观察指标

统计患者围术期间出现的胸腔积液、肺感染、肺不张等并发症，并发症发生率=发生例数/总例数×100%。记录患者离床活动、平均住院等所用时间及总住院费用。

护理人员选择视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）[5]对患者自述机体疼痛感进行评分，评分时间在护理前、护理后5 d，分值范围在0～10分，0分表示无痛；1～3分表示疼痛感轻微，基本上平卧无痛感，能正常睡眠；4～6分，表示疼痛感明显，无法正常睡眠；超过6分，表示疼痛感剧烈，机体无法忍受。数值越高，表明患者疼痛感越强。

采用焦虑自评量表（self-rating anxiety scale，SAS）[6]评分表对患者焦虑情绪进行评分，分值范围控制在20～80分，分值越高表明患者焦虑问题更严重。采取临床自制护理满意度表，列入护理人员干预方法、患者机体舒适度、心理满意度等项目，之后进行评分，总分在90～100分间为非常满意，总分在80～89分间为基本满意，低于80分表示不满意。满意度=（非常满意例数+基本满意例数）/总例数×100%。

1.4 统计学处理

研究中，采用SPSS 22.0统计学软件进行分析，计量资料进行t检验，以（±s）表示；计数资料进行χ2检验，以（n，%）表示，当P＜0.05，差异有统计学意义。

2 结果

2.1 比较两组患者干预前后的VAS、SAS评分

两组患者护理后的VAS、SAS评分均较护理前有所改善；组间数据比较，观察组VAS、SAS评分较对照组改善显著，且差异有统计学意义（P＜0.05）。详情见表1。

表1 比较两组患者护理前后的VAS、SAS评分（分，±s）

表1 比较两组患者护理前后的VAS、SAS评分（分，±s）

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2.2 比较两组患者并发症发生率

观察组并发症发生率较对照组低（6.67%＜26.67%），且χ2=4.320，差异有统计学意义（P＜0.05）。详情见表2。

表2 比较两组患者并发症发生率 [例（%）]

2.3 比较两组患者护理满意度

观察组护理满意度较对照组对应值高（96.67%＞73.33%），且χ2=6.405，差异有统计学意义（P＜0.05）。详情见表3。

表3 比较两组患者护理满意度 [例（%）]

2.4 比较两组患者治疗指标

观察组治疗相关指标均优于对照组对应值，且差异有统计学意义（P＜0.05）。详情见表4。

表4 比较两组患者治疗指标（±s）

表4 比较两组患者治疗指标（±s）

组别 离床活动时间（h） 住院时间（d） 总费用（万元）观察组（n=30） 16.63±2.76 4.42±0.54 1.05±0.22对照组（n=30） 24.58±3.34 6.20±1.25 1.93±0.23 t值 4.66 4.88 3.89 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 讨论

近年来，随着ERAS理念在临床外科多领域的应用及深入研究，通过结合患者病情和手术特点来进一步优化干预措施，基于患者心理、生理来最大程度减少手术造成的应激反应和创伤，达到获得无痛和无风险手术的护理目的，对帮助患者快速恢复健康同样具有较好的临床价值[7]。因此，本次研究现针对行单孔胸腔镜肺叶切除术治疗的患者，主张在护理方法中应用ERAS理念进行干预，研究结果显示观察组护理满意度、并发症发生率、VAS、SAS评分及围术相关指标均优于对照组对应值，且P＜0.05，证实了此类方法的可行性。其中，术前准备中，ERAS理念护理是主张缩短患者禁食时间及术后尽早恢复普食，同时不予以常规肠道准备，能有效降低患者低血糖和术后胰岛素抵抗发生风险，保证机体营养正常供给和胃肠功能，对加快其术后切口愈合进度有积极影响[8-9]；术前呼吸功能锻炼能有效帮助患者通过正确呼吸来减少气管的痰液分泌量，同时改善其肺功能来扩张肺组织内不张，增加外周气道气流量，便于患者术后能快速且有效排痰，减少术后肺部感染并发症发生风险[10-11]。术中护理，护理人员通过落实患者保暖工作和抗感染预防工作，避免患者术中受凉而并发其他症状。

以往患者行传统胸部手术时，通常会留置导管，但导管留置会增加患者术后并发症发生风险，也对其术后活动造成一定影响和增加心理负担。因此，ERAS理念认为可结合患者手术具体情况来判断，即使患者需留置导管，也应尽早拔除。所以，护理人员通过落实术后管道护理工作，在不影响患者机体下尽早拔除尿管、胸腔闭式引流管，帮助患者术后能尽早下床活动，从而促进肠胃蠕动速率来帮助患者快速排气[12-13]。镇痛管理中，临床通过应用预防性止痛药物或静脉留置泵，减轻患者术后疼痛感，同样有利于稳定患者术后情绪波动，积极配合临床相关运动训练工作，加快下床活动时间，以缩短其住院时间和减少治疗费用。术后饮食指导，引导患者术后早期经口进食来加快其肠道功能恢复速率，减少机体代谢障碍问题，也是预防肠麻痹、吻合口瘘等症状发生的有效方案；早期活动指导，通过鼓励患者术后早期下床活动，能有效排除其胸腔积液，快速恢复呼吸循环系统功能，逐步增强其活动耐力，有利于避免患者长期卧床而丢失肌肉蛋白和增加胰岛素抵抗[14-16]。将上述方法联合用于患者围术期干预中，对改善其术后机体疼痛和加快健康恢复进度有积极影响。

综上所述，行单孔胸腔镜肺叶切除患者围手术期护理中应用ERAS理念，不仅能有效缓解患者机体疼痛感，还能有效加快其早期下床活动时间，是降低患者并发症发生率、缓解负面情绪的有效方案，缩短其住院时间来减少治疗费用，患者护理满意度高。