针刺结合有氧运动对慢性心力衰竭患者心肺储备能力的影响

柯俊华 邱福山 范文曦 吴成晖 魏松青

心力衰竭是指心脏结构或功能异常导致心室收缩或舒张能力受损而引起一系列病理生理变化的临床综合征，为多种心血管疾病的严重和终末阶段。尽管近年心力衰竭治疗取得重大进展，但其发病率和死亡率仍呈上升的趋势[1]。心力衰竭患者度过急性期后，多数会遗留乏力、活动后胸闷、气促等心肺功能下降的症状难以改善，近几年以有氧运动为核心的心脏康复已成为慢性心力衰竭治疗新亮点，慢性稳定性心力衰竭运动康复中国专家共识指出在药物治疗的基础上进行心脏康复训练可以明显改善慢性心力衰竭患者的临床症状、生活质量和预后[2]。传统医学也已在心力衰竭的治疗中积累了丰富的临床经验，如针刺疗法在心血管疾病治疗中也发挥着重要作用，具有显著缓解心力衰竭症状、抗心肌缺血、改善心功能的疗效[3]。传统针刺疗法结合有氧运动的相关研究尚少见，文章通过观察60例慢性心力衰竭患者实施针刺结合有氧运动的康复方案，为中西医结合心脏康复提供新的思路，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本临床研究已通过医院伦理委员会批准，研究对象均来自于福建中医药大学附属康复医院老年康复科门诊及病房，2018年7月—2020年12月诊断为慢性心力衰竭患者60例。应用随机数字表法随机分为观察组和对照组，每组各30例。两组一般资料比较见表1，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 入选标准

（1）纳入标准：符合《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》的慢性心力衰竭诊断标准[4]。①典型的心力衰竭症状和/或体征；②左室射血分数（left ventricular ejection fractions，LVEF）正常或轻度下降（≥50%），超声心动图示左室和全心均无明显增大。③有心脏结构性病变如左房增大，左室肥厚，和/或伴超声心动图左室舒张性功能减低等。符合心功能分级为Ⅱ～Ⅲ级[5]。参照纽约心脏病协会（New York heart association，NYHA）的心功能分级法：Ⅱ级：体力活动轻度受限。休息时无症状，日常活动即可引起乏力，心悸，呼吸困难或心绞痛。Ⅲ级：体力活动明显受限，休息时无症状，轻于日常活动即可引起乏力，心悸，呼吸困难或心绞痛。知晓本研究并签订同意书。（2）排除标准：患有急性心脑血管疾病、严重肺部疾病、骨骼肌肉相关运动障碍、存在其他原因的运动禁忌、不能配合针刺及交流障碍者等。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 参照《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》采取常规抗心力衰竭药物方案[4]，包括血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素II受体拮抗剂、β受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂、利尿剂和洋地黄等，保持原有的日常运动方式，治疗时间为12周。

1.3.2 观察组 30例慢性心力衰竭患者在常规抗心力衰竭药物治疗的基础上进行针刺联合有氧运动训练。每周3次，持续12周，共计36次，每次针刺治疗后安排有氧运动训练，12周后统计数据。方案具体实施如：针刺治疗以益气温阳、活血利水为基本治则。选取主穴内关以益气养心、活血通脉；根据常见兼证选取配穴：气阴两虚加气海、三阴交等。心血瘀阻配巨阙、合谷等；针灸手法平补平泻。针刺后进行有氧运动训练：通过运动心肺试验进行心肺储备功能评估，选择无氧阈对应的代谢当量（metabolic equivalent，MET）值来制定适宜运动强度，执行有氧运动处方，运动处方使用改良布鲁斯方案和针对老年人的斜坡方案[6-7]，在心电监测保护下进行30 min踏车或跑步机上的有氧运动训练。

1.4 观察指标

1.4.1 静态心功能指标 通过心脏彩超的左室射血分数（left ventricular ejection fractions，LVEF）、NYHA心功能分级进行静态心功能的评估。采用明尼苏达心力衰竭生活质量调查表评价患者生活质量改善情况[8]。明尼苏达心力衰竭生活质量调查表共包括活动耐力、性活动、社会互动、工作及情感等21个项目，各项目评分为0～5分，总分为各项目得分之和，得分越高表示患者生活质量越差。

1.4.2 运动心肺功能指标 采用德国耶格公司生产的耶格Oxycon Pro PC型运动心肺功能仪进行指标测定、心电图负荷试验和气体代谢分析，来评估心血管系统和呼吸系统对运动应激的反应情况，反映心肺储备功能的主要指标包括：峰值摄氧量（peak oxygen uptake，PeakVO2）、无氧代谢阈摄氧量（anaerobic threshold oxygen uptake，VO2AT）、代谢当量（metabolic equivalent，MET）、二氧化碳通气当量斜率（the ventilation-tocarbon dioxide output slope，VE/VCO2slope）[9-13]。通过以上参数比较治疗前后心肺储备能力、运动能力。

1.4.3 不良反应 统计有无出现胸闷痛、心悸、下肢严重浮肿等心力衰竭加重症状。

1.5 统计学处理

应用SPSS 20.0统计软件进行分析，计数资料以（n，%）表示，采用χ2检验；计量资料以（±s）表示，采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 心功能、生活质量变化情况

经过3个月针刺结合有氧运动康复治疗后，观察组左室射血分数（LVEF）有明显提高，心功能分级、明尼苏达生活质量评分下降，均提示心力衰竭患者的心功能改善，生活质量提高，见表2。

表2 两组治疗前后左室射血分数（LVEF）、心功能分级、明尼苏达生活质量评分指标比较（±s）

表2 两组治疗前后左室射血分数（LVEF）、心功能分级、明尼苏达生活质量评分指标比较（±s）

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2.2 两组心肺储备能力指标比较

治疗3个月后，与对照组比较，观察组峰值摄氧量、无氧代谢阈摄氧量、代谢当量均有明显提高，VE/VCO2slope下降，反映患者运动耐力、心肺储备功能改善，通气效率上升。见表3。

表3 （续）

表3 两组峰值摄氧量（PeakVO2）、无氧代谢阈摄氧量（VO2 AT）、代谢当量（MET）、二氧化碳通气当量斜率（VE/VCO2 slope）比较（±s）

表3 两组峰值摄氧量（PeakVO2）、无氧代谢阈摄氧量（VO2 AT）、代谢当量（MET）、二氧化碳通气当量斜率（VE/VCO2 slope）比较（±s）

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2.3 不良反应

两组均未出现明显不良反应。

3 讨论

随着人口老龄化加剧，心力衰竭发病率也在逐年上升，长期单纯使用西药存在一定不良反应，无法对心力衰竭患者的心肺储备及运动能力方面进行整体改善及调节，因而探寻对慢性心力衰竭患者的非药物治疗、二级预防措施改善心功能已成为当前一项刻不容缓的重要任务。心力衰竭属祖国医学之“心悸”“怔忡”“喘证”“水肿”等范畴，乃本虚标实之证，病位在心，手厥阴心包经与心脏密切相关，“内关”是手厥阴心包经络穴，通阴维脉，善宁心理血，为治疗心胸病症的要穴，故有“心胸内关谋”之说。《灵枢.经脉篇》：“手心主之别，名曰内关。去腕二寸，出于两筋之间，别走少阳，循经以上系于心包，络心系，心系实则痛，虚则为烦心，取之两筋间也”，说明对于邪气盛而实的心痛和正气衰而虚的心力衰竭均可取内关治疗。随着对心力衰竭研究的深入，发现针刺该穴既可改善心脏的收缩、舒张功能，抗心肌缺血，纠正心律失常， 促使心脏泵血功能好转[14-15]。现代医学的有氧运动近年是治疗心力衰竭的新方向，越来越多的证据、指南均指出个体化运动处方是慢性稳定性心力衰竭患者治疗的有效补充，有氧运动从神经内分泌、心肌重塑、心肺储备能力等方面均可使患者获益。目前心肺运动试验被认为是评价心肺储备功能，预测心力衰竭患者预后和选择进一步治疗的“金标准”[16-17]，通过定量客观测定峰值氧摄取量以及心肺运动试验延伸参数可判断患者预后，更准确评估心肺储备能力。

本研究显示针刺内关联合有氧运动干预的观察组治疗后较对照组心功能分级、明尼苏达心力衰竭生活质量评分降低，LVEF改善，均反映针刺联合有氧运动的康复方案可以改善患者心力衰竭症状、体征，心肺功能增强使日常生活质量得到提升。心脏彩超提示左室射血分数的提高，说明心脏收缩、泵血能力得到增强、心功能改善。通过心肺运动试验结果观察到观察组较对照组峰值摄氧量、无氧阈、代谢当量均提高，代表心力衰竭患者运动能力、心肺储备能力、机体的运动耐受负荷潜能提升，与患者症状改善相一致。观察组二氧化碳通气当量斜率VE/VCO2Slope较对照组下降，代表了通气与血流的比值好转[18-19]，心力衰竭减轻，并提示观察组心力衰竭患者的远期预后更佳。所纳入患者均无明显不良反应，也反映心肺运动试验是安全、准确、科学地检测慢性心力衰竭患者心肺储备能力的方法。我们观察到将针刺的传统中医康复手段融合现代心脏康复、发展中西医结合康复策略，可作为心力衰竭患者有效的康复方案进行推广。本研究尚存在一定局限性：如纳入样本量较小、观察时间短、无法完成远期预后的评估、缺乏基础研究故阐述治疗机制尚有欠缺等。在今后的研究中，应扩大样本量，延长治疗及随访时间，增加相关指标以进一步深入观察。

综上所述，针刺、有氧运动均是心力衰竭治疗中有效的非药物干预手段，有各自特点，具有一定的互补性，针刺结合有氧运动可提高慢性心力衰竭患者的心肺储备能力，疗效确切，且安全性好，能明显缓解临床症状，改善心功能，提高生活质量。