消融电极联合电动吸引切割器治疗小儿鼾症的疗效观察

许志辉 黄方 黄建强 林荣志

小儿鼾症为临床上阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS）的常见疾病，儿童患者占了OSAHS病例的约2%，其病理解剖特征是腺样体和扁桃体肥大、肿大，导致鼻咽、口咽层面狭窄和阻塞，导致睡眠过程中出现呼吸暂停、低通气，从而引起高碳酸血症、低氧血症，临床上表现为白天嗜睡、注意力不集中、记忆力下降、智力发育障碍等一系列的严重症状，对其身体生长发育十分不利[1-2]。一经发现，需及时诊治，其中手术切除肥大的腺样体、扁桃体是治疗该疾病的首选方案[3]，常见的手术方式有传统的扁桃体剥离术、目前推崇的等离子扁桃体切除术及鼻内镜下腺样体消融术、腺样体刮除术等。对于适应证的手术器械如挤切刀、普通电刀、等离子、激光刀等的临床应用存有争议，早在1997年国外学者在动物实验中做了组织损伤、恢复等的比较分析[4]。为更进一步对比不同治疗方法的优劣，以在临床治疗上能够取得更好的综合治疗效果，本文分析研究了我院新开展的消融电极切除扁桃体联合鼻内镜下腺样体切除术在治疗小儿鼾症中的应用，现报道如下。

1 资料与资料

1.1 一般资料

回顾性研究收集2020年1月—2021年1月，在福建医科大学附属第二医院新开展的以消融电极切除扁桃体联合鼻内窥镜下腺样体切割术的患儿病例中，选择符合条件的共28例作为观察组，同时随机选取在医院同期行低温等离子扁桃体切除联合鼻内窥镜下腺样体消融术的患儿，30例作为对照组，对其临床资料进行分析。观察组中男性15例，女性13例；年龄4～11岁，平均（6.55±2.22）岁；病程0.5～3年，平均（1.62±0.28）年。对照组中男性17例，女性13例；年龄3～12岁，平均（6.71±2.32）岁；病程0.4～3年，平均（1.60±0.25）年，术前常规行电子鼻咽喉镜检查，提示腺样体肥大堵塞后鼻孔2/3以上的位置，且双侧扁桃体肥大Ⅱ度肿大及以上，两组资料经统计差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。纳入标准：（1）符合《中国儿童阻塞性睡眠呼吸暂停诊断与治疗指南（2020）》[5]诊断标准；（2）3～12岁者；（3）具有手术指征。排除标准：（1）手术、麻醉禁忌证者；（2）术前出现急性扁桃体体炎、肺炎等上呼吸道感染者；（3）血液系统疾病、全身性基础疾病，包括营养不良，合并先天性遗传疾病。本研究已通过伦理委员会审核，所有患儿家属均已签署知情同意书。

1.2 方法

患儿均采用静脉全麻气管内插管，常规消毒铺巾，经Davis开口器，显露扁桃体，扁桃体切除术后，自两侧前鼻孔端插入10Fr导尿管，从口腔端用肠钳拉出，两端向上牵拉使软腭向上移位，把导尿管的两端绑扎固定，采用Storz公司生产的70°鼻内镜和电视摄像监视系统，清楚充分暴露腺样体、圆枕及其周围结构。对照组：使用 ENTec Coblator Ⅱ型低温等离子系统（美国杰西公司）、Evac70型刀头，切割功率为7～8档，凝血功率为3～4档，凝血时间约1～3 s，钳夹一侧扁桃体向内部牵拉，予低温等离子射频消融刀分别沿扁桃体与腭舌弓、腭咽弓交界处由上而下切开黏膜，于包膜外完整切除扁桃体，低温等离子电刀止血，同样方法切除另一侧扁桃体，随后以低温等离子刀逐渐消融腺样体，充分显露双侧后鼻孔。观察组：使用可伸缩性的消融电极（普通微创型，瑞合、麦朗等均可），主机为一般的电刀功能台（均可适配），切割及凝血功率调为25～30档，组织钳夹持扁桃体向对侧牵引，使用扁桃体拉钩翻开黏膜，充分暴露被膜，使用消融电极紧贴扁桃体，沿被膜间隙随切随凝，完整切除扁桃体，同样方法处理对侧扁桃体。暴露腺样体、圆枕，采用美敦力公司生产的电动吸引切割器，在直视下切除肥大腺样体组织，按照由内侧至中央，由下缘至上方的基本原则，彻底切除腺样体至完全暴露后鼻孔，对于明显出血点，予消融电极电凝止血，完成手术后，创面用稀释的肾上腺素的纱布充分压迫，巩固止血，其一端放置至口角外，期间可整理术后的器械，待麻醉清醒拔管时，再一同取出放置的纱布。

1.3 临床观察指标

观察并记录两组患儿的术中出血量、手术时间、术后恢复进食时间、术后出血率及有效率。

1.4 疗效评定标准

以《阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊治指南（草案）》为标准评估[6]。治愈：患儿鼻塞、张口呼吸、反复觉醒及睡眠打鼾等典型症状均完全消失，复查结果显示没有腺样体残留。显效：鼻塞、张口呼吸、反复觉醒及睡眠打鼾等典型症状均完全消失，复查结果显示腺样体少许残留。有效：鼻塞、张口呼吸、反复觉醒及睡眠打鼾等症状均有所好转，复查结构提升腺样体残留＜堵塞位置的50%。无效：鼻塞、张口呼吸、反复觉醒及睡眠打鼾等症状持续存在，甚至加重为无效[6]。有效率=（治愈例数+显效例数+有效例数）/总例数×100%。

1.5 统计学处理

本研究数据采用SPSS 20.0进行处理，计数资料以（n，%）表示，组间比较采用χ2检验，计量资料以（±s）表示，组间采用t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

所有的病例随访3个月以上，观察组的手术时间、术后出血率，均低于对照组，但组间对比差异无统计学意义（P＞0.05）。观察组的术中出血量、术后恢复进食时间、术后有效率数值接近，组间差异无统计学意义（P＞0.05）（详见表1和表2）。

表1 两组患儿手术情况、术后恢复进食及手术时间、术后出血率比较

表2 两组患儿术后有效率的比较

3 讨论

扁桃体和腺样体肥大是导致小儿鼾症的主要常见病因[7]，临床治疗小儿鼾症的首要治疗方法是切除扁桃体及腺样体，以解除鼻咽、口咽异常解剖因素的堵塞，改善患儿以慢性缺氧为主的一系列严重临床症状，如嗜睡、精神状况差等[8]。扁桃体、腺样体切除术是临床上的常见的一种手术方式，其临床上的术式多种多样，至于采取何种更合适的方式，存有一定的争议，因其涉及住院费用、手术时间、术中出血量、术后并发症及预后等，其中采用何种器械切除的争论较为激烈[9-10]。传统手术治疗小儿鼾症采用的扁桃体剥离术、腺样体刮除术，设备要求极简，极易开展，但剥离扁桃体时，创面易渗血，视野不清，术中需经常压迫、双极电凝止血，甚至缝扎，延缓手术进程及增加术后感染、出血的风险，在行腺样体的刮除中，增加损伤咽鼓管、腺样体切除不彻底、术后出血的风险等，由于儿童生理结构的特点及考虑其手术的耐受性，该术式在儿童患者的应用，近来逐渐减少[11]。在上述研究中观察组及对照组中的术中出血量、手术时间、有效率明显均优于文献中报道的传统治疗组中术中出血量（55.36±10.78）mL，手术时间（47.52±15.14）min及有效率70%[12]。其存在的问题与上述的因素有关。低温等离子电刀是目前临床上推崇的治疗小儿鼾症的主要的手术器械，工作原理是生理盐水作为递质，在等离子刀头和切割的人体组织间形成一个等离子场，通过破坏组织细胞的分子键，从而使所切组织裂解成碳水化合物等，消融切除扁桃体被膜组织，在70°鼻内镜下直观的用等离子刀头背面逐渐消融腺样体，其工作温度在40℃～70℃，可以边切割边止血，因其创伤小、可明显缩短术程、减少并发症，广泛应用于鼻、咽、喉、脊柱外科中[13]。但在临床的治疗中亦存在一些问题及不足：（1）低温等离子刀头较粗，且要朝向扁桃体，一定程度上易遮盖视野，影响手术进程与及时充分止血；（2）低温等离子刀头在手术过程中切割及消融效率是呈向逐渐衰减的，尤其在行腺样体消融术后，再次检查扁桃体窝的可疑出血点，止血效果明显减弱；（3）在消融切除腺样体时，边消融边吸除，若无及时处理堵塞的刀头，消融效率锐减，尤其相当肥大的腺样体，对于经验不足的医师，操作中易出现等离子刀堵塞，腺样体消融不彻底；（4）对于腺样体的消融过程中，在后鼻孔位置处，存有一定的角度，操作具有一定的技巧性，否则中会出现等离子刀的弯折，其会影响其消融的效率且易出现堵塞刀头；（5）低温等离子刀属于一次性耗材，是不能回收利用的，费用高昂且不能按医保报销，加重患儿家庭的负担，且对于医院需要有购买昂贵的配套设备，一定程度上限制其可广泛的应用[14-15]。针对上述的问题及缺陷，笔者所在医院新开展了消融电极切除扁桃体联合鼻内窥镜下腺样体切割术，其所需的主机与一般的电刀功能台均可兼容，消融电极的特点能量可调节集中于裸露刀头，在低功率下能完成相对精准的切割和凝血操作，减少出血及热损伤，且消融电极电刀笔可实现360°旋转及适度的弯折，电极有效长度可在40～150 mm之间任意调节，极大方便术中操作，广泛适用于耳鼻喉头颈外科、美容整形外科等，且其费用较低温等离子电刀低廉，为其1/10～1/5之间。在行扁桃体切除术时可以精确分离，随切随凝，止血充分肯定，70°鼻内镜下，使用有弧度的电动吸引切割器直视下切除肥大腺样体，视野清晰，操作灵活、切割精准锋利，且无明显衰减性，可有效避免损伤咽鼓管、腺样体残留，对于明显的出血点，可使用伸缩消融电极直接止血，术后在可视下湿纱布填塞创面，巩固止血，待拔麻醉管一同取出，既充分止血又节约了术程时间。在本研究分析中观察组的出血量、手术时间、术后恢复进食时间、术后出血率及有效率分别为（5.2±1.9）mL、（30.6±6.7）min、（4.2±1.2）d、0、96.43%，对照组的术中出血量、手术时间、术后恢复进食时间、术后出血率及有效率，分别为（6.1±1.8）mL、（34.5±8.5）min、（3.9±0.8）d、3.33%、96.67%。其中观察组的手术时间较对照组的短，其余指标接近，经统计分析差异无统计学意义（P＞0.05）。但消融电极切除扁桃体联合鼻内窥镜下腺样体切割术的操作较为简单，易于掌握，设备要求低，且费用相对低廉，一定程度上可减轻患儿家属的负担。该术式与目前推崇的低温等离子扁桃体切除联合鼻内窥镜下腺样体消融术一样均安全、有效、并发症少，因消融电极的特点及存在的优势性，一定程度上弥补了低温等离子电刀的部分不足之处。

综上所述，消融电极切除扁桃体联合鼻内窥镜下腺样体切割术操作简便、疗效确切、并发症少，因统计样本量、观察指标及随访时间的局限性，仍有待进一步的研究明确，但结合临床经验，笔者认为该方法具有较高的推广价值。