Nd:YAG 激光气道内意外燃烧的原因分析和处置策略

靖秋生,李彩萍

1武汉市肺科医院,武汉市结核病防治所内镜中心,武汉 430030

2华中科技大学同济医学院附属同济医院综合科,武汉 430030

经支气管镜介入激光治疗气道内病变已广泛应用于临床,其快速而有效的疗效得到了众多呼吸科医生的认可和患者的肯定。但是,激光治疗气道内病变仍存在一定的意外和并发症风险,如气道内失火导致气道狭窄[1]或患者死亡[2-4]、管壁急性或迟发性穿孔[5-6]引起大出血或支气管瘘[7]、迟发性低氧血症或烟雾过敏致支气管哮喘[8]等仍时有发生。并发症的发生率约2.3%,死亡率小于1%[9]。如何预防这些并发症以及发生并发症后如何正确处理、最大程度减少对患者的损伤甚至挽救患者的生命,是一个高难度的课题。现报道1例支气管结核的病例接受Nd:YAG激光治疗时,突发气道失火,导致左侧主支气管管壁烧伤,48 h后患者出现左肺不张。经过即时正确的处理以及后续恰当的临床治疗,患者左主支气管完全恢复,左肺复张,未发生烧伤后遗症,且肺部结核病灶持续好转,没有因失火意外而引起肺部病灶增加或加重。

1 临床资料

病例为女性,23岁,间断咳嗽1月余入院。患者1月前无明显诱因出现咳嗽,阵发性、干咳为主,平卧时自觉有胸闷,呼吸时可闻及鼾音。在当地医院给予抗感染治疗5 d(头孢类3 d+阿奇霉素2 d),症状好转,2 d后病情反复。在我院门诊支气管镜检查提示左主支气管和左上支气管结核(重度)。痰抗酸杆菌涂片检查:()×3次,结核分枝杆菌基因扩增(TBDNA)检测:20000 copies/m L,血沉35.0 mm/h,快速结核分枝杆菌及利福平耐药(GeneXpert MTB/RIF)检测:MTB高、RFP耐药(-)。经抗结核治疗(固定剂量复合制剂FDC-HRZE方案)并雾化(INH+DXM)吸入1周后症状减轻。临床诊断:双肺继发性结核[涂(+)]初治,左主支气管和左上支气管结核(重度)。临床意见:实施支气管镜介入治疗,尽快清除管腔内容物,畅通气道,缩短病程。告知患者和家属,并签署支气管镜检查和激光介入治疗知情同意书,签署麻醉知情同意书。

1.1 支气管镜操作过程

由麻醉医师对患者进行全身麻醉后,置入喉罩,连接呼吸机,由呼吸机控制患者呼吸,确保血氧饱和度和心率以及呼吸频率在正常范围内。电子支气管镜由喉罩伸入,先观察右侧支气管(健侧),再观察左侧主支气管和左上下支气管。检查后发现左主支气管末段管壁结核病变,较多的干酪样坏死物附壁,拟启用激光烧灼清除坏死物。由助手护士预备Nd:YAG激光机和0.4 mm导光纤维1根。调节激光功率20 w,切平导光纤维插入端,检查导光纤维无损伤,体外测试导光纤维无漏光。导光纤维置入引导管,经支气管镜工作管道伸入,当内镜视野中见引导管时,将导光纤维伸出引导管10 mm。呼吸机中断氧气供应,启用医用空气。Nd:YAG激光烧灼左主支气管干酪样坏死物,烧灼时间1～2 s,间歇时间2～3 s,间歇期间通过内镜吸引清除管腔烟雾。第5次烧灼时导光纤维先端部烧灼点突然异常高亮,瞬间图像消失。即刻判定为气道失火,快速拔出支气管镜,发现支气管镜先端部完全烧毁。立即取另一台支气管镜快速进入左主支气管,并3次注入冰生理盐水20 m L+地塞米松2 mg,钳夹清除支气管镜烧毁残留物,通过冲洗和抽吸清除左侧气道内的糊痂和其他残留物。镜像显示左主支气管管壁呈苍白色粗糙样增厚改变,管腔尚通畅,散在分布糊痂。支气管镜操作中和苏醒后,患者心率、血氧饱和度以及呼吸频率一直处于正常范围内。

1.2 术后临床表现和治疗过程

患者病情变化及具体治疗方案和支气管镜下表现见表1、图1。支气管镜介入激光治疗后,患者起初无明显不适。鉴于内镜操作中的意外,临床立即启用甲强龙30 mg静脉滴注,每日3次,并辅以抗生素、吸氧、雾化吸入激素(地塞米松,DXM)和抗生素(左氧氟沙星)预防感染,减少活动。约12 h后,患者出现干咳、轻度胸闷、胸痛,低热,且影响睡眠,但心率、呼吸以及氧饱和度正常,左肺呼吸音较低。48 h后CT提示左肺不张,左主支气管堵塞。5 d后复查支气管镜检查,发现左主支气管黏液栓堵塞,采用冰盐水加压注入钝性分离黏液栓和管壁,冷冻完全拖出淡粉红色黏液栓(10 cm×1 cm),左主支气管管腔通畅,外径6 mm支气管镜顺利通过左主支气管。主气管和左主支气管管壁表现为不均匀的淤血相,黏膜表面散在糊痂。病理报告显示黏液栓成分符合黏液栓的改变(非肉芽组织),见图2。激素逐渐减量,持续抗结核(HRZE方案)治疗,继续雾化吸入治疗,停用抗生素,患者咳嗽和发热以及胸痛逐渐缓解。1周后支气管镜检查,见左主支气管管壁继续恢复,管腔无狭窄。4周后支气管镜检查,见左主支气管管壁完全恢复,管腔无狭窄(图3)。患者自诉无不适,肺部结核病灶较前有吸收。

图1 激光燃烧前后支气管镜像及恢复期镜像Fig.1 Bronchoscope image before and after laser combustion as well as convalescent period

图2 黏液栓病理图像Fig.2 The pathological images of mucous plug

图3 肺部CT图像Fig.3 CT images of lung

表1 支气管镜介入激光治疗支气管结核导致意外燃烧前后病情变化概况Table 1 Overview of disease development in the bronchial tuberculosis patient before and after accidental burning caused by bronchoscopic laser intervention

2 讨论

经支气管镜治疗气道病变的激光分为CO2激光[10-14]、KTP激 光[15-18]、Ho:YAG激 光[7]、Nd:YAG激光[2,6]等。激光治疗气道病变的优点是术后组织水肿少,止血效果好,病变汽化更准确,可以缩短手术时间等[9]。基于这些优点,支气管镜介入激光治疗气道疾病被广泛应用于呼吸道疾病。一般来说激光治疗气道病变是安全有效的,出血、气道穿孔和气道失火等并发症多见于经验不足的内镜医生[5],但意外事故也可以发生于有经验的内镜医生,本文报道病例的内镜操作者有着近30年的内镜介入经验,使用激光治疗支气管结核近20年[18]。气道内失火是一种罕见的并发症,可引起一系列灾难性后果[19-21]。所用引导管是硅胶管,硅胶管可以燃烧,也有可能导致失火,而且还有可能在将来诱发矽肺的可能[22],烟雾和毒素的吸入可能导致肺泡的损伤和中毒[8]。高浓度的给氧也是火灾的一大危险因素[20],激光在50%以上的氧气中是比较危险的,5秒就能引起气道内火灾[14]。减少氧气的吸入比例可能降低火灾的风险[13]。文献报道,气道内残留的血液也可以诱发激光燃烧[10]。

支气管内火灾是罕见的,而激光引起的气道火灾会导致非常严重的并发症,促使人们寻找可能的解决方法[10]。短期易发生黏膜脱落和管腔堵塞,长期并发症是气道肉芽组织增生,需要长期随访以评估和治疗气道内肉芽组织[23],保持气道通畅,以免导致气道狭窄。激光治疗时气管失火,需要立即排除火源,取出气管插管和任何异物或碎片[24],包括快速取出烧毁的支气管镜以及引导管和导光纤维残留物,快速注入冰生理盐水进行降温和冲洗残渣,并立即抽吸,避免高温和残渣进一步损伤细支气管和肺泡。建议在冰盐水中加用地塞米松,以缓解管壁的水肿,减少未来瘢痕的形成机率。

由于支气管镜介入激光治疗的并发症多见于经验不足的内镜医生[5],因此其训练计划应强调激光治疗的专门训练,因为它与提高生存率有关[4]。虽然呼吸道失火的发生率相对较低,但后果却非常严重,常常会致命。要想成功地预防此类事件的发生,需要对引起火灾的因素有透彻的了解(燃料、氧化剂和火源),同时现场的所有成员之间也要有良好的沟通和合作,以妥善地处理火灾,确保患者的安全[25]。

皮质类固醇激素抑制或减缓急性炎症的发生和发展的作用是肯定的[26],文献报告皮质类固醇激素辅助激光手术治疗气道阻塞是有效的[27]。本病例在支气管结核的治疗过程中,常规使用雾化吸入激素;发生气道失火后,又使用冰盐水混合激素灌洗烧伤后的左主支气管和左上下支气管;使用冷冻术冻取黏液栓时,再次使用冰盐水混合激素加压灌注钝性分离黏液栓,保护管壁黏膜;全身治疗初始采用大剂量激素冲击疗法,5 d后逐渐减量,同时雾化吸入激素持续进行,一方面辅助支气管结核的治疗,另一方面继续保护和协助烧伤后支气管管壁黏膜的恢复,防止管壁瘢痕的产生[28],以免后期发生支气管狭窄。但是激素的治疗对这类患者的肺功能并没有额外的改善[29]。

在失火的处理中,冰生理盐水的灌洗可降低烧伤后管壁的温度,减少渗出和减轻管壁的水肿。在钝性分离黏液栓的过程中,使用冰生理盐水加压灌注可保护黏膜在与黏液栓分离时不被剥脱。后期支气管镜的复查,使用冰生理盐水可避免支气管镜在气道中的运行而损伤正在恢复的管壁黏膜。因此,支气管镜激光治疗室必须常规备用冰生理盐水,以防止激光所致火灾对气管支气管的损伤以及后期支气管镜检查所造成的创伤。

支气管镜介入激光治疗时,需停止供氧,所使用的介入附件必须是非易燃物,导光纤维先端部需伸出内镜视野10 mm,烧灼时不宜直接接触病灶,因为血液也是可燃物。激光正在烧灼时不能使用负压吸引烟雾,负压吸引时必须停止烧灼,以免导引火苗向镜体方向燃烧。失火后处置方法则是快速取出烧毁的内镜,更换备用镜,快速灌注冰生理盐水和激素,后期临床需使用大剂量激素冲击疗法。另尚需雾化吸入激素治疗,旨在减轻管壁水肿,加速损伤的恢复,避免管腔的狭窄,包括肺部的烟雾损伤。本例患者遭遇气道内激光意外失火事件,由于及时正确的处置方法和后期合理的临床治疗措施,气道未发生烧伤的后遗症,并且肺部结核病灶也逐渐好转,肺部也没有因烧伤发生新的病灶,尤其是没有危及生命。