X 线引导下颈脊神经后支松解治疗颈脊神经后支源性慢性颈肩痛的临床研究*

张书力,李 敏,李少军,袁 峰,童胜雄,田佳玉,胡 焓,冯 丹

武汉市第一医院疼痛科,武汉 430022

慢性颈肩痛是目前较常见的疾病。有研究认为颈脊神经后支卡压是引起患者慢性颈肩痛的启动原因之一,主要与颈椎退变、增生和曲度改变等因素相关[1],对患者造成长期影响。目前治疗以保守治疗为主,包括:休息、功能锻炼、药物及物理治疗。但部分患者因发病时间较长,工作生活习惯固化,治疗方案不能坚持,治疗后症状反复,易发展成为慢性疼痛,使得传统保守治疗效果大大降低。介入治疗包括超声引导下或X线透视引导下激素药物阻滞、颈部软组织内热针或针刀松解、颈神经后支射频消融。这些治疗手段因治疗效果短暂或神经消融引起的麻木等并发症而造成患者接受度下降。因此,本文首次运用硬膜外穿刺针钝性松解颈4、5脊神经后支,治疗患者颈脊神经后支源性慢性颈肩痛,观察并评估该治疗的有效性和安全性。

1 资料与方法

1.1 研究对象

本研究已获武汉市第一医院伦理委员会批准,并与患者及家属签订知情同意书。选择2020年12月至2021年4月在武汉市第一医院疼痛科住院的颈脊神经后支源性慢性颈肩痛患者81例的临床资料,其中男性30例,女性51例,年龄32～88岁。纳入标准:①诊断标准参照Li等[2]总结的临床特点;②慢性颈肩痛病史＞3个月,口服非甾体类消炎药及物理治疗超过1周;③VAS评分＞4分;④有单侧或双侧颈椎棘旁的压痛,无明显颈神经根刺激体征;⑤无晕厥、脚踩棉花等其他类型颈椎病表现。⑥X线结果可见颈椎骨质增生、曲度变直或反弓,磁共振无明显神经根管及椎管狭窄。排除标准:①感染;②凝血功能异常;③肿瘤;④器官功能衰竭;⑤沟通障碍者;⑥重度抑郁症患者。

1.2 研究方法

将所纳入研究患者随机分为两组,松解组(n=40例)和阻滞组(n=41例)。颈神经后支松解治疗方法如下:患者入介入室,俯卧于治疗床,行心电监护。暴露颈项及背部皮肤,颈椎4、5棘旁压痛明显处标记。消毒铺巾后。在前后位X线拍片定位颈4、颈5关节柱外缘凹陷处(图1),取硬膜外穿刺包里面的硬膜外穿刺针,局麻后,X线前后位透视引导下硬膜外穿刺针沿透视线方向进针,穿刺到颈椎小关节后缘骨质,向外划过骨质沿着关节柱表面继续进针1 cm(图2A),侧位透视下可见针尖位于小关节菱形窝中点,以此处为基点沿骨面进行矢状位扇形分离,穿刺针远端不超过关节柱前缘,防止损伤神经前支及血管(图2B),松解后局部注射镇痛混合液(倍他米松4 mg+利多卡因40 mg,盐水稀释至6～12 m L,各点约3 m L)。阻滞组选择普通穿刺针,穿刺方法同松解组,穿刺到位后,局部注射镇痛混合液(药物同松解组)。两组患者均从入院开始口服非甾体抗炎镇痛药洛索洛芬(60mg 1次,3次/d,共服2周。

图1 颈4、颈5脊神经后支穿刺定位于前后位透视下颈椎小关节形成关节柱的外缘凹陷处Fig.1 The C4 and C5 posterior ramus puncture point located at the lateral margin depress of the cervical small joint under X-ray

图2 颈4、颈5神经后支松解Fig.2 Neurolysis of the C4 and C5 posterior ramus

1.3 观察指标与疗效评估

采用视觉模拟评分法(visual analogue scores,VAS)评估术前、治疗后1周、1月及6月患者疼痛评分。画0至10 cm长的一条直线,“0”为无痛,“10”为剧烈疼痛,0～3分为轻度疼痛,4～6分为中度疼痛,7～10分为重度疼痛。疗效判定(治疗后6个月随访):①完全缓解(CR):术后完全无疼痛;②部分缓解(PR):疼痛较术前明显减轻,睡眠基本不受干扰,能正常生活;③轻度缓解(MR):疼痛较术前减轻,但仍疼痛明显,睡眠受干扰;④无效(NR):疼痛较术前无减轻。CR+PR为有显著效果,MR+NR为无显著效果。并发症评估:包括术后即时穿刺并发症、术后3 d并发症。

1.4 统计学分析

采用SPSS 22.0统计学软件进行分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示,组内均数比较采用重复测量的双因子方差分析,组间均数比较采用t检验;计数资料比较采用卡方检验或Fisher精确概率法检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者基本资料比较

结果见表1,两组患者年龄、性别、基础疾病、疼痛时间及疼痛程度情况差异均无统计学意义(均P＞0.05)。

表1 两组颈肩痛患者一般资料的比较Table 1 Comparison of general information in patients with chronic neck and shoulder pain

2.2 两组患者VAS评分比较

结果见表2,在治疗后1周松解组VAS评分为(1.8±0.6),阻滞组VAS评分为(1.5±0.6),与术前比较组内差异均有统计学意义(均P＜0.05),组间比较差异无统计学意义(P＞0.05);治疗后1个月松解组VAS评分为(1.8±0.8),阻滞组VAS评分为(3.2±1.1),两组比较差异有统计学意义(P＜0.05);治疗6个月后,松解组评分为(1.7±0.8),阻滞组评分为(2.9±1.1),两组比较差异有统计学意义(P＜0.05);治疗后1个月及6个月,松解组和阻滞组与治疗前比较差异均有统计学意义(均P＜0.05)。

表2 各时间点的VAS评分的比较(±s)Table 2 Comparison of VAS scores at different time points of the two groups(±s)

表2 各时间点的VAS评分的比较(±s)Table 2 Comparison of VAS scores at different time points of the two groups(±s)

与本组治疗前比较,△P＜0.05;与阻滞组比较,*P＜0.05

组别 n 治疗前 治疗后1周 治疗后1月 治疗后6月松解组 40 6.5±0.6 1.8±0.6△ 1.8±0.8△* 1.7±0.8△*阻滞组 41 6.5±0.7 1.5±0.6△ 3.2±1.1△ 2.9±1.1△

2.3 两组患者疗效评估比较

松解组37例有显著效果,3例无显著效果,显著有效率93%;阻滞组有显著效果25例,无显著效果16例,显著有效率61%。两组比较差异有统计学意义(P＜0.05)。

2.4 两组患者并发症比较

两组在术后即时及术后3 d均未发生局部血肿、感染及区域麻木等并发症。

3 讨论

慢性颈肩痛是现代社会较常见疾病,与当前人们的生活方式息息相关。有研究称颈肩痛在中国公立医院医务工作者中普遍存在,是一个不可忽视的职业健康问题[3]。王海泉等[4]对公务员群体进行调查,其中30岁以下年龄段自我报告颈椎病患病率为45.1%。王帅等[5]报道汽车制造从业者颈肩痛患病率为34.8%。Pedziwiatr[6]发现顽固性颈肩痛患者因焦虑、安全感低、交流障碍等严重影响身心健康。

近年来有研究表明,颈椎退变增生变形、颈项部肌筋膜炎及软组织劳损等刺激颈脊神经后支是引起患者慢性颈肩痛主要原因之一[7]。Kweon等[8]发现,正常情况下,颈神经后支行走于由骨纤维孔、管或筋膜裂隙等具有血管神经保护性的结构中,其中有疏松结缔组织充填,且内径比所通过的血管神经大得多。但是,因长期姿势不良未及时纠正,颈部骨及软组织受持续应力,会导致颈椎骨质、肌肉筋膜发生适应性改变,包括颈椎退变增生、颈椎失稳、肌肉筋膜劳损、肿胀甚至出现纤维化、瘢痕等病变,以上病变直接造成对颈神经后支的激惹从而引起慢性颈肩痛。Sei等[9]通过采用电刺激及注射对比剂的方法,详细研究了颈椎脊神经后支对应的疼痛放射区域,明确了枕颈肩背局部区域疼痛与其相关联的脊神经后支的对应关系,并发现后项中部及下后项部疼痛、胛上部及肩部疼痛与颈4、5脊神经后支息息相关。

颈脊神经后支源性慢性颈肩痛的临床特点包括[2]:持续发作的颈肩痛,并可在做颈部后伸活动时加重,疼痛可放射至上臂,但不超过肘关节;查体有双侧颈椎棘旁的明显压痛,但无明显颈神经根刺激体征;影像学如X线平片可表现为颈椎钩椎关节的增生、颈椎曲度变直或反弓、椎体旋转等,而CT或MRI检查一般无明显椎管、椎间孔狭窄及神经根水肿的表现。

目前治疗颈脊神经后支源性慢性颈肩痛的方法多样。保守治疗如针灸、推拿、按摩等物理治疗可缓解部分患者的疼痛症状[10]。介入治疗方法包括:C臂引导下颈脊神经后内侧支阻滞术[11]、X线引导下颈脊神经后支射频消融术[12],颈肩背部软组织内热针松解[13]及针刀松解术[14]等,其中阻滞和射频消融治疗靶点均为颈脊神经后支。廖翔等[12]研究发现颈神经后支射频消融治疗顽固性颈肩痛能有效长期缓解疼痛,但部分患者出现了神经支配区域皮肤麻木;Lord等[15]通过比较发现颈神经后支射频消融可长期有效缓解颈椎小关节源性疼痛,但因消融后神经部分功能丢失,可造成神经支配区域皮肤浅感觉减退,给患者带来新的困扰。

本次研究首次采用特殊器械行颈脊神经后支松解治疗颈脊神经后支源性慢性颈肩痛,该治疗方法以解除后支卡压为目的,具有松解彻底、对神经无明显损伤、可保留患者神经正常功能的特点。采用的硬膜外穿刺包中硬膜外穿刺针针尖扁平圆钝,适合于钝性分离。在X线透视引导下穿刺至颈椎关节柱后缘中点,紧贴骨面,行扇形分离周围组织,解除颈脊神经后支压迫。操作中保持松解路径与颈部软组织纤维走形平行,防止横向切割造成损伤,穿刺深度不超过关节柱前缘,避免损伤颈神经前支及血管。

本研究发现,术后1周与术前比较,两组治疗前后疼痛评分有统计学差异,而术后1周组间疼痛评分无统计学差异,说明单纯的神经阻滞在短期效果比较理想,可能与倍他米松混悬液局部作用时间长,持续发挥消炎镇痛作用相关。而在术后1月及6月的对比中,松解组患者疼痛改善明显优于阻滞组,差异有统计学意义,疗效分析比较发现,在长期效果评价中,松解组明显优于阻滞组,差异有统计学意义。治疗机制可能与使用钝性穿刺针机械分离周围软组织,使颈神经后支彻底松解消除刺激进而缓解疼痛有关,较单纯消炎镇痛药物的局部作用更持久、效果更稳定。对于更远期的疗效判断(＞6月),目前暂无临床数据,是否存在因局部粘连而导致颈神经后支再发卡压而出现症状,需要进一步观察。

总之,通过该研究,我们可以得出以下结论:X线透视引导下颈4、5脊神经后支松解治疗颈脊神经后支源性慢性颈肩痛,具有神经靶点针对性强、镇痛效果持久、并发症少、方法安全等特点,值得推广。