经食道超声与右心声学造影在卵圆孔未闭中的应用

陈慧婷 吴光华 郑日叶

卵圆孔是心房原发隔与继发隔之间的隧道样结构，为胚胎时期心房间的一个生理性通道[1]。随着新生儿肺循环的建立，左心房压力升高，原发隔与继发隔融合，会使卵圆孔逐渐闭合，若大于3岁卵圆孔仍未闭合，则称为卵圆孔未闭[2]。本病属于先天性心脏异常，根据文献报道成人患病率为20%～25%[3]。不过，多数患者心脏内血液分流少或分流量小，无临床症状，不影响生活质量和寿命，少数患者有发生逆行脑栓塞的风险，或出现头晕、偏头痛、晕厥等症状，须予以有效诊断和治疗[4]。明确卵圆孔未闭患者静息和应激状态下是否存在右向左分流及分流量的大小，是临床决定是否对卵圆孔未闭进行治疗的前提，为近年研究和关注的重点。心脏超声检查是临床诊断本病主要方法，现以三明市第一医院近年收治病例，探究经食道超声与右心声学造影诊断本病的临床效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

以2020年10月-2021年6月本院收治的114例疑似卵圆孔未闭患者为研究对象。（1）纳入标准：①因不明原因的晕厥、偏头痛或脑卒中入院，经临床检查怀疑卵圆孔未闭可能，为求进一步诊断，接受经食道超声心动图与右心声学造影检查；②成年；③能够配合完成检查，影像学质量满意，资料完整；④有明确的手术诊断结果。（2）排除标准：①合并心肌病、严重心脏瓣膜病、心律失常或心肺功能不全；②中度及以上肺动脉高压；③合并其他类型先天性心血管畸形；④因各种原因无法配合完成右心声学造影Valsalva动作。纳入患者中，男59例，女55例；年龄19～63岁，平均（41.62±10.54）岁；不明原因脑卒中63例，晕厥26例，偏头痛25例。本研究获伦理委员会审批通过，患者签署知情同意书。

1.2 方法

右心声学造影：患者均先行该项检查，采用Philips EPIQ7C彩色多普勒超声诊断仪及配套的经胸超声探头，检查前预先指导患者Valsalva动作（深吸气后紧闭声门，再用力做呼气动作），肘静脉预留通道接三通管备用。先常规进行经胸廓超声心动图检查，观察房间隔结构，明确有无卵圆孔未闭、房间隔膨出瘤、欧氏瓣过长及Chiari网。再行右心声学造影，选用心尖四腔心切面，使用激活生理盐水微气泡造影剂，取1支2 ml注射器抽取1 ml空气，再取1支10 ml注射液，抽取0.9%氯化钠溶液8 ml和自体回抽血1 ml，分别接三通管，打开三通开关快速推注至少20次，让空气与含有自体血的氯化钠溶液充分混合。以弹丸方式将制成的造影剂快速经肘静脉注入，右心房充分显影后，观察患者静息状态与Valsalva动作下左心微气泡显影程度，记录右向左分流情况，连续观察至少3个心动周期，必要者视情况重复操作观察。

经食道超声检查：检查于右心声学造影后1周内进行，检查前常规禁食水及口腔清洁，以盐酸达克罗宁胶浆（扬子江药业，国药准字H20041523）进行咽喉表面局部麻醉，口中置咬合保护器。检查使用经食道超声探头，经口插入至食管中段，深度约30 cm，90°双房切面下以超声心动图结合彩色多普勒血流显像进行检查，影像动态存储记录，然后回放仔细观察。

1.3 观察指标及评价标准

回顾性分析患者右心声学造影与经食道超声检查获取的影像学资料，观察有无卵圆孔未闭、房间隔膨出瘤、欧氏瓣过长及Chiari网，测量并记录未闭卵圆孔的孔径和隧道长度，统计卵圆孔未闭阳性检出率，观察阳性患者右向左分流情况并据此进行半定量分级。右向左分流半定量分级标准：左心未探及微气泡—阴性，每帧图像可见≤10个的少量微气泡—Ⅰ级；可见11～30个的中量微气泡—Ⅱ级；可见＞30个的大量微气泡—Ⅲ级[5]。以手术结果为金标准，统计两组诊断准确率并进行相关性分析。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 卵圆孔未闭检出情况

114例患者中，右心声学造影检出卵圆孔未闭51例，阳性检出率44.74%，经食道超声检出卵圆孔未闭52例，阳性检出率45.61%。经食道超声检出的卵圆孔未闭后经手术治疗均得到证实，诊断准确率100%；右心声学造影误诊1例，漏诊2例，诊断准确率97.37%（111/114），见表1。两种方法诊断准确率比较，差异无统计学意义（χ2=3.040，P=0.081）。

表1 右心声学造影检查与金标准诊断结果比较（例）

2.2 右向左分流等级与卵圆孔未闭结构参数相关性

右心声学造影诊断阳性准确的50例患者中，右向左分流Ⅰ级4例，Ⅱ级12例，Ⅲ级34例。不同分流等级患者的未闭卵圆孔隧道长度比较，差异无统计学意义（P＞0.05），孔径则随着分流等级的增加成增大趋势，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。对分流等级和未闭卵圆孔孔径进行线性处理，经Spearman相关分析，两者呈显著正相关（r=0.679，P=0.001）。

表2 各分级患者经食道超声诊断的卵圆孔未闭结构参数比较[mm，（±s）]

右向左分流等级 孔径 隧道长度Ⅰ级（n=4） 1.86±0.53 8.86±4.02Ⅱ级（n=12） 3.20±0.76 9.03±4.11Ⅲ级（n=34） 4.31±0.94 8.94±3.87 F值 7.336 0.374 P值 0.003 0.082

3 讨论

卵圆孔未闭的人群患病率较高，但由于多数患者无症状，常规心电图与胸部X线片也难见异常，故实际检出率较低，也较少被人们重视，多数患者是在并发脑卒中、偏头痛等症状后，就医得到诊断[6]。研究发现，卵圆孔未闭合并右向左分流是卵圆孔未闭患者并发脑卒中、偏头痛等症状的危险因素[7]。分流等级越高，症状发生概率越大，而右向左分流严重程度是由未闭卵圆孔的解剖学形态特征所决定的[8]。探寻两者相关性对卵圆孔未闭病情评估与诊疗具有重要价值。另外，卵圆孔未闭是否有必要接受临床干预和治疗，关键也在于患者是否存在右向左分流及具体分流量情况，采取有效影像学检查方法对此进行明确也可以为临床有效治疗提供有价值的指导和参考。

右心声学造影是近年广泛应用于临床的卵圆孔未闭诊断方法，此法具有理想的敏感度与特异性，不仅可以较为准确地检出卵圆孔未闭，亦可通过微气泡右向左分流情况，评估患者病情的严重程度，以此结合临床症状及其他检查，可以初步确定患者罹患的卵圆孔未闭是否为病理型，即有无可能导致脑卒中、偏头痛等，为本病临床治疗提供参考[9-10]。有研究指出，经胸超声心动图的应用提高了左向右分流性先天性心脏病的诊断准确率，但是对右向左分流的诊断敏感性较低，而右心声学造影可以借助造影剂显影，实时显示心脏右向左分流情况，可以为临床动态评估卵圆孔未闭患者右房压升高等应激状态下有无右向左分流及分流程度提供有价值的依据[10]。不过，以此法诊断卵圆孔未闭及判断分流，需要患者的动作配合，如果配合不佳，有造成漏误诊的可能，因此有必要做进一步的明确诊断[11]。不过此法操作微创，可重复性强，仍不失为是首诊卵圆孔未闭的理想选择[12]。

经食道超声可以近距离地探查患者的心脏结构，与常规经胸心脏超声相比，可以有效避免肺部气体、体表脂肪、胸骨轮廓等对超声影像的干扰，能够更加清晰直观地显像房间隔解剖结构，用以观察卵圆孔形态、大小等相关结构数据，诊断敏感性与可靠性均高于经胸超声，被视为卵圆孔未闭临床诊断金标准[13-15]。不过，经食道超声属于侵入性操作，食管插管会伴发咳嗽、恶心及呕吐感，导致患者不能有效配合动作完成检查，在一定程度上影响卵圆孔未闭右向左分流检测，因此做好检查时的麻醉工作十分必要，是确保准确诊断的重要保障。本次临床研究中，经食道超声诊断卵圆孔未闭准确率达100%，与文献[16]报道结论相符；右心声学造影诊断准确率97.37%，与文献[17]报道结论（95.0%）相当；与经食道超声诊断准确率差异无统计学意义（P＞0.05），肯定了两种方法的诊断有效性。不仅如此，本研究发现，基于右心声学造影的右向左分流等级与基于经食道超声检查的未闭卵圆孔孔径呈正相关关系，与文献[18]报道结论一致，提示以右心声学造影对卵圆孔未闭进行分流判断，也可以为患者病情评估提供有价值的参考。

综上，经食道超声联合右心声学造影诊断卵圆孔未闭效果确切，亦可用于明确卵圆孔未闭解剖形态与右向左分流等级的关系，值得临床推广应用。研究的不足之处在于，未对合并不同临床症状的卵圆孔未闭患者的卵圆孔结构参数与右向左分流进行研究，对于两种诊断技术能否用于卵圆孔未闭介入封堵术后疗效评估及预后随访也未进行探讨，有待扩展病例深入探究，进一步深化本文研究结果。