肺磨玻璃结节患者行胸腔镜局限性肺切除术中支气管封堵器肺隔离的可行性和安全性研究

林俊峰 蔡东妙 耿国军

肺癌是常见的恶性肿瘤，由于发病隐匿，确诊时往往已到中晚期，大多数患者失去了手术的机会，所以病死率较高[1]。近年来，随着我国居民健康意识的提高，低剂量CT肺癌筛查项目的广泛开展，无症状肺磨玻璃结节需行手术治疗的患者越来越多[2]。电视胸腔镜下局限性肺磨玻璃结节切除术是胸外科目前在微创手术领域的重要进展之一，手术成功的关键是肺隔离、单肺通气技术。传统的肺隔离、单肺通气是应用双腔支气管导管（double lumen tube，DLT）辅助，但DLT肺隔离、单肺通气虽可为手术提供良好的视野，但定位复杂，可对上呼吸道造成一定的损伤[3]。支气管封堵器（bron-chial blocker，BB）是一种新型单肺通气技术，可经气管导管置入左侧或右侧支气管，利用带套囊的支气管阻塞器封闭一侧支气管达到肺隔离的目的[4]。本研究于胸腔镜局限性肺切除术中应用BB进行肺隔离、单肺通气，评价其替代DLT的可行性和安全性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取厦门大学附属第一医院2018年1月-2019年12月拟行胸腔镜下局限性肺切除术肺磨玻璃结节患者122例作为研究对象。纳入标准：年龄≥18周岁，经临床和影像学诊断符合肺磨玻璃结节诊断标准；术前肺功能未见异常，未使用正性肌力药物；美国麻醉师协会（ASA）分级Ⅰ～Ⅱ级，气道评估马氏分级Ⅰ～Ⅱ级；能耐受麻醉插管和手术，患者插管前无喉痛、声音嘶哑等症状。排除标准：心血管疾病及合并症；中枢神经系统障碍；肺不张、慢性阻塞性肺疾病等严重肺疾病。采用数字表随机法分为DLT组和BB组，各61例。DLT组年龄36～65岁。BB组年龄35～67岁。两组一般资料（年龄、体质量指数、身高、性别、结节部位构成）比较差异均无统计学意义（P＞0.05），有可比性，见表1。本研究经医院医学伦理委员会批准，患者知情同意研究方法，签署知情同意书。

表1 两组一般资料比较

1.2 方法

患者入室后中心静脉穿刺置管，开放静脉通路，连接心电等监护仪，行桡动脉穿刺置管测压。给予0.30 μg/kg舒芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字 H20054172）+0.03 mg/kg咪达唑仑（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H10980025）+0.90 mg/kg罗库溴铵（广东嘉博制药有限公司，国药准字H20183109）+2.00 mg/kg丙泊酚（广东嘉博制药有限公司，国药准字H20051842）静脉注射麻醉诱导后，面罩加压吸氧3 min后气管插管。0.1～0.5 μg/（kg·min）芬太尼（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字 H20113508）+2.0～4.0 mg/（kg·h）丙泊酚微量泵持续泵入维持麻醉，1.0～1.5 MAC七氟烷（上海恒瑞医药有限公司，国药准字H20070172）吸入麻醉，阿曲库铵（江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20060869）间断静脉注射。DLT和BB表面均先用医用石蜡油充分润滑。

1.2.1 DLT组 根据性别、身高、体质量选择合适内径的DLT[柯惠医疗器材国际贸易（上海）有限公司]。患者取右侧卧位，经口视频喉镜下直接插入DLT，根据手术部位选择左侧或右侧肺隔离。插管完成后，分别用听诊器与纤维支气管镜确认定位准确后，连接呼吸机回路于手术开始前5 min行单肺通气，术中两侧管腔每30 min分别用两个细吸痰管吸分泌物一次。术毕关胸前再用细吸痰管吸净两侧管腔和气道分泌物，纤支镜检查无明显残余分泌物后行肺复张。

1.2.2 BB组 准备ID 8.5 mm单腔气管导管（浙江苏嘉医疗器械有限公司），BB（浙江海圣医疗器械有限公司）。患者取右侧卧位，采用纤维支气管镜精确定位。经口视频喉镜下插入单腔支气管导管7.5～8.0 mm，固定好导管后，经纤维支气管镜引导，将封堵器套囊沿导管垂直向12点方向缓慢推进至感受到穿过导管的落空感后转向术侧继续推进，男性患者插入深度为27～29 cm，女性患者插入深度为25～27 cm。连接多功能接头，给封堵器套囊充气4～5 ml，置入纤维支气管镜可见在术侧支气管内封堵器蓝色套囊完全与隆突齐平，气管隆嵴清晰，无气囊疝出然后抽瘪并固定套囊，开始机控通气。术者进胸时行单肺通气，术中于封堵器杆外端开口连接处用注射器抽取萎陷侧肺内分泌物。关胸前拔出封堵器，用细吸痰管充分吸引气道分泌物，纤支镜检查无明显残余分泌物后行肺复张。

1.3 观察指标及评价标准

（1）比较两组患者支气管镜定位用时（支气管定位开始至准确定位时间）、手术时间、一次插管成功率（插管后分别用听诊器与纤维支气管镜确认定位准确为一次插管成功，听诊器与纤维支气管镜检查定位不准确，需进行调整者为非一次插管成功）、肺萎缩质量（由操作医师进行评价，优：术侧肺完全萎陷，肺无通气，术野暴露满意；良：肺虽无通气但肺内仍有部位气体残存，术侧肺基本萎陷，术野暴露较满意；差：术侧肺部分萎陷或未萎陷，术野暴露不满意，影响操作）及术后咽痛发生率。（2）比较两组单肺通气前、单肺通气10、30 min的动脉血氧分压（PaO2）、动脉血二氧化碳分压（PaCO2）、气道峰压、平均动脉压（MAP）。

1.4 统计学处理

应用SPSS 18.0统计软件进行数据分析，支气管镜定位用时等以（±s）表示，采用t检验，一次性插管成功率、咽痛发生率等以率（%）表示，采用χ2检验，等级资料比较采用秩和检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组支气管镜定位用时和手术时间比较

BB组支气管镜定位用时长于DLT组，差异有统计学意义（P＜0.05），两组手术时间比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组支气管镜定位用时和手术时间比较（±s）

表2 两组支气管镜定位用时和手术时间比较（±s）

组别 支气管镜定位用时（s） 手术时间（min）DLT 组（n=61） 129.72±22.83 75.36±9.48 BB 组（n=61） 158.46±13.25 77.02±8.53 t值 4.992 0.429 P值 0.031 0.657

2.2 两组一次性插管成功率、肺萎缩质量及术后咽痛发生率比较

BB组一次性插管成功率高于DLT组，术后咽痛发生率低于DLT组，差异均有统计学意义（P＜0.05），两组肺萎缩质量比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表 3。

表3 两组一次性插管成功率、肺萎缩质量、术后咽痛发生率比较[例（%）]

2.3 两组血气分析指标比较

两组单肺通气前PaO2、PaCO2、气道峰压、MAP比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。单肺通气10、30 min两组PaO2均低于单肺通气前，气道峰压均高于单肺通气前，差异均有统计学意义（P＜0.05）。两组单肺通气10、30 min的PaCO2、MAP与单肺通气前比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。BB 组单肺通气 10、30 min 的 PaO2均高于DLT组，气道峰压均低于DLT组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。两组单肺通气 10、30 min的PaCO2、MAP比较差异均无统计学意义（P＞0.05），见表4、表5。

表4 两组PaO2、PaCO2比较[mmHg，（±s）]

表4 两组PaO2、PaCO2比较[mmHg，（±s）]

*与本组单肺通气前比较，P＜0.05。

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表5 两组气道峰压、MAP比较[mmHg，（±s）]

表5 两组气道峰压、MAP比较[mmHg，（±s）]

*与本组单肺通气前比较，P＜0.05。

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3 讨论

手术是治疗恶性肿瘤的根治性手段。据统计，我国每年行胸外科手术超过20万例次，且每年以5%～7%的速度增长[5]。胸腔镜下局限性肺切除术具有创伤小、术中出血少、术野宽、术后恢复快、并发症少等优点，是加速外科康复的最佳选择。肺隔离是指将双侧肺通气路径在支气管水平分隔开的新技术[6-9]。肺隔离的目的是防止患侧肺肿瘤坏死组织、血液及分泌物进入健侧肺，并在保证通气的前提下，使术侧肺充分萎陷，为手术提供良好的术野，方便手术操作。DLT是胸外科手术麻醉的里程碑，优点是可有效隔离双侧肺，进行单侧肺通气，并对隔离肺进行吸痰操作，有效防止各种分泌物流向健肺。同时肺萎缩质量较好，可为手术提供良好的视野[10]。本研究中DLT组61例患者采用双腔支气管导管，56例肺萎缩质量优，5例良，优良率达100%。但由于双腔导管外径较粗，支气管镜定位困难，插管难度相对较大，且易发生气道损伤，术后咽痛发生率较高。另外，DLT在使用中也存在一些问题，一是双腔支气管导管管径有35、37、39F等型号，对于肥胖或身材矮小（＜155 cm）患者管径的选择比较困难；二是应用DLT单肺通气时气道峰压增高，有发生低氧血症的风险。

近年来，国内陆续有文献报道了BB在胸腔镜手术中的应用，显示了独特的优势[11]。欧智等[12]比较了BB与DLT对肺叶切除术患者呼吸力学及肺血分流率的影响，结果显示，BB组患者插管时间长于DLT组，肺血分流率低于DLT组，PaO2、SaO2高于DLT组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患者单次插管成功率、肺萎陷优良率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。BB组患者声音嘶哑、喉痛发生率低于DLT组，差异有统计学意义（P＜0.05）。本研究结果显示，BB组单肺通气10、30 min的PaO2均高于DLT组（P＜0.05），BB组术后咽痛发生率为14.75%，明显低于DLT组的45.90%，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组肺萎缩质量比较差异无统计学意义（P＞0.05）。与欧智等[12]研究结果基本相同，但本研究中BB组一次性插管成功率高于DLT组，差异有统计学意义（P＜0.05）。与欧智等[12]研究结果不符合，DLT组一次性插管成功率低的原因可能是DLT的特殊解剖结构，在插入时要维持合适的深度，插入较浅不能起到肺隔离效果，而插入较深则近端开口易进入一侧，不能维持血氧而增高气道压力，所以一次性插管成功率较低。但欧智等[12]未对两种方法的时效指标，如支气管镜定位用时、手术时间进行比较，也无两组单肺通气前、后气道峰压的比较。

为了更全面地比较BB在胸腔镜手术中应用的可行性和安全性，本研究对支气管镜定位用时、单肺通气前，单肺通气10、30 min后气道峰压等指标进行了比较，结果还显示，两组单肺通气10、30 min PaO2均低于单肺通气前，气道峰压均高于单肺通气前，差异均有统计学意义（P＜0.05）。说明胸腔镜术中无论是应用DLT或BB肺隔离均会增加气道峰压，降低PaO2。但BB组单肺通气10、30 min的PaO2高于DLT组，气道峰压均低于DLT组，差异有统计学意义（P＜0.05）。原因可能是气道阻力受气道口径、气流速度、气流形式等因素的影响，在导管长度相同的情况下，气道阻力与导管内径呈负相关[13-15]。DLT通气时导管面积仅为双肺通气时的1/2，而BB在单肺通气期间横切面积不变，所以BB对气道压力的影响明显小于DLT。同时BB组单腔导管内径大于双腔管主侧管腔，当患者处于侧卧位单肺通气时，由于DLT组患者的气道压高于BB组，对肺小动脉的压力也高于BB组患者，肺血分流率不能有效降低，不利于术侧血流向健侧分布，所以PaO2较低。本研究结果还显示，BB组支气管镜定位用时明显长于DLT组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

在胸腔镜手术中应用BB肺隔离、单肺通气的优点有以下方面：首先，BB组可通过预先插入的气管导管，根据患者结节部位对前端弯曲的套囊方向进行调整，由于BB导管直径较细，可将单腔气管导管口精准定位于患侧肺的支气管开口，给健侧肺单肺通气。其次，BB操作简便，封堵器采用高容低压的硅胶球囊，对支气管黏膜的刺激和损伤小，术后咽痛等并发症发生率低。最后，术中肺隔离、单肺通气时可保持较高的PaO2水平，对血流动力学影响小，可降低低氧血症发生的风险。而且对于术后需继续呼吸支持的患者不必拔管，只需要将封堵器导管拔出即可。但不可否认，BB在胸腔镜单肺通气技术上虽然具有较大的优势，但也存在一些局限性，如BB固定不稳，患者侧移时易造成移位，甚至脱落；另外，由于BB内径较细，肺萎陷时肺内分泌物不易排出，不利于术侧肺康复；再者BB插入前需先插入单腔支气管导管，然后再经纤维支气管镜引导插入，所以用时较长。

综上所述，肺磨玻璃结节患者胸腔镜局限性肺切除术中应用BB一次性插管成功率高，是安全可行的肺隔离、单肺通气方法，建议推广应用。