中晚孕动脉导管发生变化时超声检测心脏功能及脑-胎比值的意义

（保定市第一中心医院东院，河北 保定 071000）

0 引言

动脉导管作为连接体循环与肺循环的正常血管，输送90%以上的低氧肺动脉血进入降主动脉，是维持左右心压力平衡的通道[1]。动脉导管紧张性调节受体受多种因素影响。当心脏畸形、胎儿或母体缺氧时，均可通过收缩或扩张动脉导管进行血容量的再分配以保证血流平衡。本文通过检测正常结构的胎儿动脉导管收缩或扩张时的心脏结构和功能变化及胎儿脑-胎比值的变化，探讨其临床意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2016年5月至2020年1月来我院检查的动脉导管异常病例40例，与同期同孕周正常动脉导管孕妇400例比较。正常孕妇按孕龄分为4组：20～25周、26～30周、31～35周、36～40周，每 组100人，观察胎儿动脉导管。其中动脉导管异常病例40例。单纯收缩12例，单纯扩张28例，其中2例提前生产，1例胎死宫内并经解剖病理诊断。

1.2 仪器方法

应用GE E8彩超诊断仪，凸阵探头，探头1～5MHz。

1.3 检测指标

检测内容包括三血管切面及三血管气管切面及动脉导管弓切面，观察动脉导管内径D（mm），收缩期流速Vs（cm/s）及舒张期流速Vd（cm/s），测量均选择在可疑狭窄最窄处和可疑扩张最宽处，所有胎儿检测右心大小、三尖瓣反流，右心Tei指数=(ICT+IRT)/ET=a-b/b。测量三尖瓣及肺动脉瓣血流频谱，测量三尖瓣口舒张期血流频谱止点（A峰结束）到下一频谱起点（E峰开始）的时间为a，肺动脉瓣口收缩期血流频谱持续时间为b。脐动脉（UA）选取近胎盘位置，大脑中动脉（MCA）选择双顶径标准切面，向上平移探头出现两侧蝶骨大翼时测量，记录PI值。计算脑-胎比值（CPR=MCA PI/UA PI）(正常CPR>1)，记录图像并储存。所有数据均测量三次取平均值。

1.4 统计学方法

2 结果

表1 不同孕龄动脉导管内径、流速及右心Tei指数

随着孕周的增加，动脉导管内径D、收缩期流速Vs及舒张期流速Vd呈正相关，差异有统计学意义。本研究采用标准为：动脉导管收缩指内径D小于相应孕周低限值，Vs、Vd大于相应孕周高限值。12例动脉导管收缩，其中5例右心大小正常、三尖瓣无反流，右心Tei指数平均0.32（正常），CPR平均值>1，未经处理正常分娩；4例右心稍大，三尖瓣轻度反流，平均反流速度（225±46）cm/s，右心Tei指数平均0.38（异常），CPR平均值>1，采用宫内期待疗法、密切胎心监护，正常分娩；另3例右心明显增大，三尖瓣中度重度反流，反流速度（378±68）cm/s，右心Tei指数平均0.45（异常），CPR<1，2例足月，说服孕妇提前生产，1例胎死宫内，其尸检报告为动脉导管早闭。

动脉导管扩张是指内径D大于相应孕周高限值，Vs、Vd小于相应孕周低限值。28例动脉导管扩张，13例右心大小正常、三尖瓣无反流，右心Tei指数平均0.33（正常），CPR平均值>1,未经处理正常分娩；15例右心稍大，三尖瓣轻度反流，平均反流速度（215±50）cm/s，右心Tei指数平均值0.36（异常），CPR平均值>1，宫内期待疗法、密切胎心监护，均正常分娩。

3 讨论

动脉导管收缩或扩张会引起一系列病变，如右心扩大、三尖瓣反流、右心功能不全，甚至胎儿宫内窘迫、死亡[2-4]。Tei指数是能综合评定心脏舒张及收缩功能的指标，不受胎儿心率、心室形态等影响[5]。国外有研究[6]显示Tei指数能反映动脉导管早闭胎儿右心功能的改变。彩色多普勒检测胎儿窘迫时主要依靠动脉血流参数，脑-胎比值降低可作为预测和诊断胎儿窘迫的重要指标[7]。本研究表明在动脉导管收缩或扩张下，当右心稍大，三尖瓣反流为轻度，右心功能及脑-胎比值正常时，不用处理预后好，但要定期进行随访，以防发生动脉导管狭窄或早闭；当动脉导管收缩或扩张，右心增大及三尖瓣反流均为轻度，脑-胎比值正常，右心功能减低时，采用期待疗法及定期随访胎儿多可正常足月分娩；当动脉导管狭窄到一定程度，本研究显示右心明显增大、三尖瓣反流明显，伴有右心功能及脑-胎比值异常时，提示胎儿窘迫应及时纠正缺氧状态，临床应结合孕周进行处理，若是足月胎儿可以考虑提前分娩，若为未足月胎儿应该权衡早产与右心负荷加重的风险后进行选择。当发生动脉导管早闭时，胎儿即刻会出现右心衰竭，应建议即可分娩[8-9]。本研究2例足月提前剖腹产，生后1月复查，心脏结构、功能均正常，三尖瓣反流明显减少。一例胎死宫内，尸检显示动脉导管早闭。超声心动图诊断单纯动脉导管狭窄时联合右心功能及脑胎比值，可更好地指导临床采取措施。虽然动脉导管扩张时会引起右心增大[10-11]，但本研究中的胎儿均未进行产科急诊处理，正常分娩。综上所述，超声检测动脉导管结合心功能及脑-胎比值可评估胎儿风险值，并指导临床及时采取干预措施，值得临床进一步推广。