腹主动脉球囊阻断术对凶险性前置胎盘产妇剖宫产预后及围手术期血液管理的影响

许秀兰，郭长城，朱伟彦，燕备战

（1.河南省人民医院 输血科，河南 郑州 450000；2.黄河水利委员会黄河中心医院 检验科，河南 郑州 450000）

凶险性前置胎盘是一种特殊前置胎盘，主要发生在子宫下段甚至覆盖于宫颈内口，手术中胎盘难以剥离，易引起患者发生大量出血、止血困难等症状，严重危及产妇生命安全［1］。目前临床上主要通过介入子宫动脉栓塞术进行止血。子宫动脉栓塞通过放射介入，将动脉导管放置在子宫动脉内，再推注入栓塞剂，从而阻断子宫的出血，使子宫得以保留，有助于产后的恢复。但子宫动脉栓塞术可使子宫长时间暴露在放射线下，对产妇器官及新生儿造成一定影响。腹主动脉球囊阻断术能够对骨盆、盆腔、骶尾部、脊柱下段和下肢上段等手术出血得到有效控制，同时可减少附壁血栓。现回顾性分析2017 年3 月至2020 年6月在河南省人民医院就诊的122 例凶险性前置胎盘患者的临床资料，探讨腹主动脉球囊阻断术治疗凶险性前置胎盘产妇剖宫临床效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究经过河南省人民医院伦理委员批准。回顾性分析河南省人民医院2017 年3 月至2020年6 月122 例凶险性前置胎盘患者资料，根据不同的干预方法分为两组。对照组47 例；年龄18～30 岁，平均（25.61±2.19）岁；病程1～2 个月，平均（1.26±1.35）个月。观察组75 例；年龄19～29 岁，平均（24.68±2.34）岁；病程1～2 个月，平均（1.46±0.87）个月。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。纳入标准：根据剖宫产术后再次妊娠阴道分娩管理的专家共识（2016）［2］判断；经超声诊断为凶险性胎盘；患者及患者家属签订知情同意书。排除标准：伴有其他疾病的患者；排除多胎妊娠；排除产褥期间发生重大事件的患者。

1.2 方法

对照组行子宫动脉栓塞术，使患者采用仰卧位，进行右侧股动脉位置进行穿刺，把5F 子宫动脉导管置入股动脉内，对子宫动脉进行造影，使用肝素进行封管处理，采用全身麻醉开展剖宫产治疗，切开子宫前壁，切开过程中最大限度减少胎盘损伤，分娩后，对子宫边缘进行处理，并将明胶海绵颗粒注入子宫动脉导管进行栓塞，栓塞完后对胎盘进行处理，然后撤出导管，加压包扎。

观察组行腹主动脉球囊阻断术，对患者进行手术前饮食、心理等进行干预，术中使患者采取仰卧位，在右侧股动脉穿刺后，置入5F 动脉鞘管，使用260 cm 超滑导丝，把8F 指引导管置入体内，通过使用血管造影导管确定骼动脉和肾动脉位置后，把14 mm×40 mm 球囊扩张导管放入腹主动脉处，再进行腰部麻醉，行剖宫术，当新生儿分娩后用力泵向球囊内注入生理盐水扩张双侧骼内动脉球囊或腹主动脉球囊，到达有效压力值，使其能够充分阻断双侧骼内动脉或腹主动脉，使球囊充盈，阻断流血，手术过程中每10 min 放松1 次球囊，每次放松1～3 min，取出胎盘，并进行切口处止血，缝合子宫切口，检测母婴的情况。

1.3 观察指标

产妇预后：观察并记录两组患者干预后子宫切除率、弥散性血管内凝血发生率、体重，采用Apgar 评分对新生儿进行评估，其中包括新生儿皮肤颜色、心率等项目，根据新生儿身体状态进行评分，总分为10 分，分数越低表示新生儿呼吸功能越差，8～10 分为正常，4～7 分为轻度窒息，0～3分重度窒息。

剖宫产术中血液管理：观察并记录两组患者干预后术中出血量、产后24 h 出血量、围术期成分血输注量。

1.4 统计学方法

通过SPSS 20.0 统计软件分析数据。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以百分率（%）表示，采用χ²检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 产妇预后

干预后，观察组子宫切除率低于对照组，新生儿体重及Apgar 评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者弥散性血管内凝血发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

2.2 剖宫产术中血液管理

干预后，观察组术中出血量、产后24 h 出血量、围术期成分血输注量少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者干预后剖宫产术中血液管理指标比较（±s，mL）

表2 两组患者干预后剖宫产术中血液管理指标比较（±s，mL）

3 讨论

妊娠28 周后，胎盘位置低于胎先露部，附着在子宫下段，下缘覆盖或达到宫颈内口称为前置胎盘，是妊娠期严重并发症之一。当前置的胎盘位于前次手术疤痕部位，发生胎盘粘连、植入，具有致命性大出血的风险则称凶险性前置胎盘。大量出血是威胁患者生命安全的主要症状。子宫动脉栓塞术通过放射介入，将动脉导管放置到子宫动脉内，再送入栓塞剂从而阻断患者出血，使出血量减少。但临床调查显示，子宫栓塞综合征发生率可达40%，产后盆腔疼痛的患者有10%［3］；使患者的治疗效果减弱，严重者可致患者死亡。腹主动脉球囊阻断下剖宫产可在产妇发生大出血时立刻扩张球囊，阻断血流，阻断时间可由主刀医师调控，能够避免发生子宫栓塞时间较长而引起并发症。

众多学者认为胎盘前置与受精卵和子宫密切相关；当受精卵恰好种植到瘢痕处，并生成胎盘，但瘢痕处无法提供胎儿所需的营养，且胎儿为得到充分的血供，促使胎盘向下生长，胎盘内粗大的血管甚至会穿透子宫，侵犯膀胱，造成剖宫产时引起大出血。子宫动脉栓塞术通过使用股动脉穿刺和选择性插管术可将造影放入子宫动脉内，在使用明胶海绵栓塞子宫动脉，明胶海棉通过机械阻塞、诱导血栓形成和血管壁炎症而引起血管闭塞，从而达到止血的目的。但临床研究显示，明胶海绵只能使用达到止血效果所需的最小量，临床上不易控制含量。腹主动脉球囊阻断术使用球囊进行堵塞血管，且球囊直径比腹主动脉直径大1～2 mm，既能充分阻断血流，又不至于损伤腹主动脉，同时人肠系膜下动脉与肠系膜上动脉、腹腔动脉之间存在良好的侧支循环，阻断腹主动脉不会影响机体的血液循环，能够更好的达到止血的目的［4］。实验结果显示，观察组患者术中出血量、产后24 h 出血量、围术期成分血输注量较对照组少；说明腹主动脉球囊阻断术治疗凶险性前置胎盘产妇剖宫产可以起到止血的作用。

产前长期反复出血和胎盘自身发育不良都会导致胎儿生长受限，造成新生儿出生时体重较轻或新生儿发育不良。子宫动脉栓塞术能够起到很好的止血效果，其中明胶海绵可吸收本身体积30倍以上的液体，在局部重力作用影响下，可以起到压迫止血的目的，促使胎盘得到充足的营养供给，避免新生儿出现发育不完全等现象。但子宫动脉栓塞术促使产妇子宫长时间暴露于放射线下，造成子宫供血减少，促使胎儿发育受到影响。腹主动脉球囊阻断术通过在腹主动脉置入球囊，当发生出血现象时可使充气球囊扩充到最大，从而提高主动脉的灌注压，当球囊瞬间放气，可导致主动脉压力瞬间下降，可使血液迅速从而左心室泵入主动脉，从而提高患体循环血液流速，减少附壁血栓的形成。同时腹主动脉球囊阻断下，手术视野清晰，子宫创面可得到快速精确的缝合，避免了对周围组织的损伤，明显改善了凶险性前置胎盘植入患者的结局及预后［5-6］。本研究结果显示，观察组子宫切除率低于对照组，新生儿体重及Apgar 评分高于对照组（P＜0.05）；两组患者弥散性血管内凝血发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。说明腹主动脉球囊阻断术治疗凶险性前置胎盘产妇剖宫产能够改善患者预后，降低子宫的切除率［7］。

综上所述，腹主动脉球囊阻断术对凶险性前置胎盘产妇剖宫产干预效果较好，其通过阻塞手段达到止血的目的，能够减少患者出血量，降低子宫切除率，减少新生儿并发症产生，适用于临床。但本研究样本量较少，可能导致研究结果出现偏倚，后期将弥补上述不足，进一步展开讨论。