冠状动脉粥样硬化性心脏病患者病情进展重复住院的影响因素分析*

张敏，刘斌，李显刚，杨志敏，黄陈斌

（昆明医科大学第五附属医院/红河州滇南中心医院 心血管内科，云南 个旧 661000）

冠状动脉粥样硬化性心脏病（以下简称冠心病）患者疾病复发和病情进展是其重复住院的重要原因，但该相关报道较少。特别是急性心梗的再发和冠状动脉病变的进展造成重返住院率高，极大增加了患者的痛苦和就医成本。目前对冠心病患者重复住院的相关研究多集中在冠状动脉是否血运重建（PCI）对患者远期预后的影响和单一部位冠状动脉病变进展对患者病情的影响［1］，未能全面分析导致患者病情进展的综合因素，也未综合评估各支冠状动脉血管病变程度对患者疾病进程和再住院的影响。本文回顾性分析导致冠心病患者重复住院的相关影响因素，并通过临床评估和冠状动脉造影检查Gensini 积分综合分析导致冠状动脉病变进展的相关因素，用以指导临床决策并减少患者重复住院。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2013 年至2019 年6 年红河州滇南中心医院因冠心病发病而连续2 次在同一科室住院，并行冠状动脉介入/冠状动脉造影检查的316 例冠心病患者。其中，男性235 例，女性81例。纳入标准：①无精神/行为能力异常，配合良好的成年患者；②符合急性冠状动脉综合征/稳定型心绞痛的诊断标准［2］；③有冠状动脉介入和/或冠状动脉造影适应症，签署手术同意书，资料完整。排除标准：①不符合冠状动脉介入和/或冠状动脉造影检查的住院患者；②计划内择期冠状动脉介入治疗；③资料不完整。

1.2 方法

1.2.1 冠状动脉血管病变程度的诊断 冠状动脉造影采用Jukin's 法标准体位投影显示各支冠状动脉血管的狭窄病变及血流灌注情况，由两位有心血管介入资质的医师分别判断各血管管腔缩小的程度（%），统一意见后分别记录左主干（left main coronary artery，LM）、左前降支（left anterior descending branch，LAD）、右冠状动脉（right coronary artery，RCA）、左回旋支（left circumflex branch，LCX）的开口、近端、中段、远端的狭窄程度和相关血管主要分支的狭窄部位、病变特点和血流灌注情况；采用文献推荐的Gensini 积分法［3］评估LM/LAD、RCA、LCX 及各主要分支血管的病变程度，Gensini 积分越高，代表血管病变的范围越广和程度越严重。

1.2.2 相关定义 ①病情进展（满足其一或两条同时满足）：a.急性心梗恢复后再发急性心梗住院；b.非计划2 次住院，2 次行冠状动脉介入和/或冠状动脉造影检查，第2 次冠脉造影非靶病变冠脉血管的Gensini 积分较前一次住院冠状动脉造影/靶血管PCI 介入后冠状动脉血管的Gensini 积分增加。②再次心梗：首次急性心梗好转出院后，再次出现心肌缺血的临床症状及心肌损伤的客观依据，满足（a+b+c/a+c/b+c）：a.缺血性胸闷/胸痛相关临床症状；b.心电图有缺血性ST-T 进行性改变；c.心肌坏死标志物异常升高。③靶血管：经体表心电图定位，冠状动脉造影证实的冠状动脉重度狭窄（官腔缩小＞70%）病变血管，病变血管与临床症状有关联的冠状动脉血管。④弥漫病变［4］：＞50%狭窄病变在同一支冠状动脉血管上出现≥3 个和/或狭窄节段连续长度＞20 mm。⑤规律服药：依据用药的目的，按照药物疗程和作用特点按时按需服用药物，不随意更改计量、停服或漏服药物。

1.3 临床分组

根据第2 次住院是否因急性心梗再发和/或第2 次住院再次对前一次住院的冠状动脉病变血管行介入治疗，或第2 次住院冠状动脉造影检查（LM/LAD、RCA、LCX）血管病变的Gensini 积分较第1 次住院造影/PCI 术后各靶血管的Gensini 积分有增加，分为病情进展组116 例与和非病情进展组200 例。若第2 次因急性心梗再发住院和/或第2次冠状动脉造影检查（LM/LAD、RCA、LCX）任一支病变血管的Gensini 积分与第1 次造影/靶血管PCI 术后的Gensini 积分差值＞0，则定义为病情进展；反之则定义为非病情进展。病情进展组与非病情进展组平均年龄分别为（61.23±10.32）岁、（60.06±10.06）岁。

建立EpiData V3.1 冠状动脉数据库，根据入组要求，分别收集患者临床资料（性别、年龄、烟酒个人史、临床诊断），冠心病主要危险因素血液检测指标，如甘油三酯（TG）、总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C），冠状动脉血管造影检查结果及放置支架情况，冠心病二级预防服药情况等。

1.4 统计学方法

数据分析采用SPSS 24.0 统计软件。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，比较用t检验；偏态分布的计量资料以四分位数间距［M（P25，P75）］表示，组间比较用Mann-WhitneyU检验。计数资料以率（%）表示，组间比较用χ2检验。采用多因素Logistic 回归分析模型分析冠状动脉病变进展的相关影响因素，计算比值比（O^R）和95% 可信区间（95%CI），检验水准为α=0.05，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 重复住院冠心病患者影响病情进展的相关因素分析

首次心梗后第2 次因再发急性心梗而2 次入院的冠心病患者22 例（6.96%）。病情进展组与非进展组糖尿病病程、RCA、LAD/LM、LCX 病变严重程度（Gensini 积分）、血管有无弥漫血管、是否为完全闭塞、是否放置支架比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组性别、年龄、高血压病程、LDL-C、是否有支架内狭窄、血栓形成、钙化病变、放置支架的长度及直径，是否需择期手术及是否遵医嘱服用（他丁类、阿司匹林、波立维、β阻滞剂、ACEI/ARB）比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 重复住院冠心病患者影响病情进展的相关因素分析

续表1 重复住院冠心病患者影响病情进展的相关因素分析

2.2 冠心病患者病情进展再住院的多因素Logistic 回归分析

以表1 中影响冠心病患者病情进展差异有统计学意义的变量作为自变量，是否病情进展（非病情进展赋值0，病情进展赋值1）作为因变量，结果显示糖尿病病程、冠状动脉弥漫病变是冠心病患者病情进展再住院的独立危险因素（P＜0.05）。见表2。

表2 冠心病患者病情进展再住院的多因素Logistic 回归分析参数

3 讨论

影响冠心病患者重复住院的原因有疾病复发、病情加重等因素，有患者对疾病良好康复需求和更好预后期望的因素，也有患者对疾病认知的改变和社会心理因素的干扰等综合因素。相关研究显示，冠心病患者疾病进展对患者身体造成的痛苦体验和患者对病情预后的担忧是大多数患者反复就医/重复住院的重要原因［5］。本研究显示，冠心病患者病情进展组糖尿病病程更长、TG 水平更高、冠状动脉血管病变更严重、冠状动脉放置支架的比率更高，冠状动脉出现完全闭塞、弥漫病变的比率较非病情进展组更高，比较有差异；进一步多因素回归分析显示，糖尿病病程和冠状动脉弥漫病变是冠心病患者病情进展、导致重复住院的独立危险因素。王娟等［6］对1 255 例两次造影的冠心病患者进行病例对照研究，结果显示冠心病患者2 次造影非靶病变血管进展与是否患糖尿病无关，而与反应长期血糖控制水平的HbA1c水平（是否＜6.5%）显著相关［O^R=2.838，95%CI（1.505～5.349），P=0.001］，但该研究未进一步分析糖尿病病程与冠状动脉病变进展的联系。糖尿病病程促进动脉粥样硬化病情进展的原因可能为糖尿病为慢性代谢紊乱性疾病、病程较长，病理生理机制复杂，长期的血糖紊乱对全身大血管和微血管形成慢性损伤，导致冠状动脉血管内皮细胞和血管内膜反复的炎症反应和体内脂质的代谢紊乱，从而促发和加重动脉粥样硬化的进程［7］。

既往的研究认为，TG 水平升高与动脉粥样硬化的进程有关联［8］，与冠心病患者远期预后及心梗全因死亡相关［9］。特别是餐后高TG 水平可预测早期动脉粥样硬化的风险，但近年的相关研究结论与既往研究存在明显争议。WATTS 等［10］的荟萃分析矫正其他脂蛋白的影响后，发现TG 水平与冠心病的发病无关。本研究结果还显示，重复住院冠心病患者，病情进展组TG 平均水平较非进展组明显偏高，比较有差异。但多因素分析显示，TG 水平异常非冠心病患者病情进展和患者重复住院的独立危险因素，本研究结论与WATTS 等［10］相一致。而在现实生活中，高脂血症和糖尿病相伴出现、互为影响，两者异常可加重机体代谢紊乱，加速动脉粥样硬化的进程和加重冠脉病变的程度，从而引发冠状动脉的弥漫病变和血管完全闭塞，继而引发临床更高的冠脉支架植入比率。本研究未进一步分析冠状动脉病情进展与是否合并糖尿病的联系，可在后续的研究中行多中心的前瞻性队列研究以进一步明确。

规律服用（他丁类、阿司匹林/波立维、β 受体阻滞剂、ACEI/ARB）等冠心病二级预防药物为当前公认的预防和治疗动脉粥样硬化缺血性心血管病的有效方法。大量临床试验证实，早期规律服用阿司匹林、他丁等药物可明显改善冠心病患者的远期获益［11-12］。本研究显示，2 次住院冠心病患者，病情进展组与非病情进展组对是否规律服用阿司匹林/波立维、他丁类、β 受体阻滞剂、ACEI/ARB 等比较无差异，其可能与本研究为回顾性研究、入组病例数相对较少、观察时间不够长、未深入随访患者服药的计量和服药时间、服药依从性等因素的影响有关。后续研究可联合多中心做前瞻性的队列研究，严格入组设计，详细分析冠心病二级预防药物的计量、服药疗程、联合用药、服药依从性与冠脉病变进程和重复住院的联系，以期更好地指导临床诊疗决策。

综上所述，积极的控制血糖、血脂达标，减少机体因代谢紊乱而诱发巨噬细胞的激活、减缓血管内皮细胞的损伤和脂质的堆积可能为当前预防和减少冠心病患者病情进展及再住院可行的举措。