麦肯基技术支持下腰椎运动链远程分期康复指导对侧路腰椎间孔镜术后LDH患者腰椎功能状态及腰部屈伸活动度的影响

康小彪，李鹏飞，刘海爽

（郑州大学第一附属医院 骨科，河南 郑州 450000）

腰椎间盘突出症（lumber disc herniation，LDH）是由于腰部稳定性降低，髓核从破裂的纤维环处突出后对脊髓、脊神经根造成压迫刺激，引发疼痛、腰椎功能下降等［1］。当前除予以椎间孔镜手术切除突出的椎间盘以解除神经根压迫外，通常配合术后腰椎康复指导，通过牵引、推拿、腰部肌力训练强化腰椎功能状态，但因该方案局限于腰背肌的力量训练，未重视机体核心运动联合体，导致腰 椎功能 状态恢 复缓慢［2］。麦肯基（McKenzie）技术是以生物力学作为原理，将腰椎骨盆下肢视为机体核心运动联合体，通过腰段脊柱的伸展运动，维持脊柱正确的解剖学姿势及针对性的主动运动的技术，基于McKenzie 技术支持下腰椎运动链远程分期康复指导用于LDH 患者术后值得研究。故本研究将展开探讨，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

经医院伦理委员会批准，患者及家属签订知情同意书后，前瞻性将郑州大学第一附属医院2018 年9 月至2020 年6 月收治的93 例行侧路腰椎间孔镜LDH 患者分组，按照随机数字表分为对照组46 例和观察组47 例。对照组男25 例，女21例；年龄30～56 岁，平均（44.98±5.64）岁；病程5～10 个月，平均（8.01±0.58）个月；体质量指数（BMI）21～24 kg/m2；平均（22.84±1.01）kg/m2；L3～L4 突出4 例，L4～L5 突出20 例，L5S1 突出22例；单节段30 例，双节段16 例。观察组男28例，女19 例；年龄32～58 岁，平均（45.02±5.99）岁；病程4～11 个月，平均（7.96±0.61）个月；BMI 21～24 kg/m2；平均（22.98±0.92）kg/m2；L3～L4 突出3 例，L4～L5 突出19 例，L5S1 突出25例；单节段32 例，双节段15 例。上述资料两组比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。纳入标准：经CT、MRI 等影像学检查确诊LDH［3］；首次确诊且行侧路腰椎间孔镜手术；椎间盘突出症程度为突出或脱出。排除标准：腰椎间盘突出复发者；既往腰椎部手术史；合并强直性脊柱炎；McKenzie 治疗禁忌证。

1.2 方法

两组患者均由同一组医师实施侧路腰椎间孔镜治疗，术后均予以饮食、休息等常规指导。

对照组予以常规腰椎术后康复指导：采用自动腰椎牵引床指导患者采取仰卧位，双膝屈起置于三角形软垫上，根据患者体重设置牵引量，并逐渐增加，20 min/次，1 次/d；腰背肌锻炼：开展双上肢屈肘搭肩、展臂呼吸、直腿抬高练习和俯卧撑、飞燕点水式练习，30 min/次，1 次/d。

观察组给予基于McKenzie 技术的腰椎运动链远程分期康复指导。康复分期和康复方案原则：一期（术后2 d 至6 周，以卧床休息、被动、主动活动为主）、二期（术后6～12 周，以主动伸展脊柱、逐步牵拉腰背部肌肉为主）和三期（术后12～24 周，以强化腹部和骨盆部训练，步态训练为主），出院后以门诊或远程指导方式进行实施康复训练。训练方案：①腰臀部肌肉。a.桥式运动，双手放于体侧，仰卧位，单腿屈曲足底踩至床面，同侧髋部向上项出；b.平卧拱身，双上肢位于体侧，手掌朝向床面，颈后、足跟部作为支撑点，将腰臀部向上拱出；c.仰卧团身抱：屈髋屈膝双手抱于膝关节，保持5 s；②腹部肌肉。a.仰卧上肢支撑：双手支撑于床面，缓慢抬起上半身，尽量拉伸躯干；b.仰卧抬腿：伸髋伸膝，上肢位于胸前同时屈髋屈膝直腿抬高下肢，保持均匀呼吸；c.改良燕飞：俯卧位，小腹部垫一薄枕，上肢位于身后，下肢伸直髋关节后伸；③骨盆与下肢功能。a.卧位骨盆交替旋前：仰卧，双手置于髂前上棘，双侧髂骨以双手的阻力进行交替主动旋前；b.侧卧位骨盆侧方强化：指导患者侧卧位，同时同侧肘关节、膝关节支撑地面，另一侧上肢肩外展肘关节屈曲，髋关节外展，膝、踝关节屈曲90°；c.爬行训练：双手、双足触地，降低重心，躯干与地面贴近平行，下肢屈曲，同侧髋关节外展外旋。以上训练30 min/次，1 次/d。

两组均连续训练24 周，期间无失访病例。

1.3 观察指标和评价标准

①腰椎功能状态：干预前后采用Oswestry 腰椎功能障碍指数［4］（ODI，总分50 分，得分高则功能差）和日本骨科学会（JOA）腰椎疾患治疗成绩评分标准［5］（总分29 分，得分高则功能好）评价。②多裂肌横截面积及步态分析：利用MRI 对手术节段扫描，选择腰椎多裂肌横截边界，计算面积；采用MyoMotion 步态分析系统，通过传感器建立人体三维模型，获取左右支撑相比值，越接近1，步态越稳。③腰部屈伸活动度：干预前后采用关节活动计测量腰部屈伸（前屈、后伸及左右侧屈）活动度。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.1 软件分析数据。计数资料以百分率（%）表示，采用χ²检验；计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 腰椎功能状态比较

观察组干预后ODI 低于对照组，JOA 评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.2 多裂肌横截面积及步态分析比较

观察组干预后多裂肌横截面积、左右支撑相比值水平高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

2.3 腰部屈伸活动度比较

观察组干预后前屈、后伸、左、右侧屈活动度均大于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表1 两组腰椎功能状态（±s，分）

表1 两组腰椎功能状态（±s，分）

注：†与同组干预前比较，P＜0.05。

表2 两组多裂肌横截面积及步态分析（±s）

表2 两组多裂肌横截面积及步态分析（±s）

注：†与同组干预前比较，P＜0.05。

表3 两组腰部屈伸活动度（±s，°）

表3 两组腰部屈伸活动度（±s，°）

注：†与同组干预前比较，P＜0.05。

3 讨论

LDH 的发病率因人们生活习惯的改变而逐年升高，椎间孔镜术能借助微创器械切除突出的椎间盘及相应节段关节突等，已成为当前主要治疗手段，通常予以腰部肌力训练等常规康复指导。但现代研究认为［6］，脊椎后突出不良姿势及日常生活中的持续腰椎屈曲运动，可导致椎间盘内压力升高而引发LDH，故针对LDH 术后患者康复指导应根据解剖学和生物力学特性出发，而常规康复指导未注重上述特性，改善相对缓慢。McKenzie 技术是以“动态椎间盘模型”作为核心理论，其力学体系与人体椎间盘生物力学原理高度一致［7］，本研究结合椎间孔镜术后恢复特点，将McKenzie 技术支持下腰椎运动链远程分期康复指导用于LDH 患者术后，以期能进一步改善腰椎功能状态。

腰部多裂肌由于其横截面积显著多于其他腰部椎旁肌，且在稳定脊柱和维持步态中意义重大。本研究中，观察组干预后多裂肌横截面积、左右支撑相比值水平高于对照组（P＜0.05）。因椎间孔镜术后不同阶段的康复要点是有所区别的，故本研究对术后不同时间进行分期康复，分为一期（术后2 天至6 周）、二期（术后6～12 周）和三期（术后12～24 周），出院后由门诊或远程指导方式对康复训练进行持续性指导，保证运动链的连续性。同时制定各期康复训练原则，一期主要以卧床休息、主动、被动活动为主，二期以主动伸展脊柱，减轻椎间盘压力，循序渐进拉伸腰背部肌肉，促使肌肉柔韧度增加为主；三期主要对腹部、骨盆部核心肌群进行强化训练，提高步态协调性；且在训练过程始终以使脊柱各关节回到中立位，避免腰椎间盘向边缘移动为原则，针对性进行腰臀部、腹部、骨盆及下肢功能的训练，逐步增加多裂肌横截面积［8］。另外，该方案不局限于腰背肌、腹肌的力量训练，而是将腰椎骨盆下肢视为机体核心运动联合体，纠正腰椎骨盆运动链力学异常，改善步态。

脊柱在正常情况下具有一定的活动度，且不同部位活动度具有差异，受腰椎关节的改变、手术创伤、疼痛等因素的影响，使腰椎活动度受限，影响腰椎功能状态。本研究中，观察组干预后前屈、后伸、左、右侧屈活动度和JOA 评分高于对照组，ODI 低于对照组（P＜0.05）。McKenzie 技术以“动态椎间盘模型”为理论核心，以伸展为主要内容，首先通过腰臀部肌肉训练，帮助患者获得脊柱中立的本体感觉，然后依次恢复伴有运动范围障碍的肢体活动；其次通过腹部肌肉训练拉伸腰背部肌肉，提高肌肉柔韧度，强化核心肌群的浅层和深层肌肉，协调收缩提高运动链的运动效能［9］；最后通过骨盆与下肢功能训练，协调整合脊柱和四肢运动系统。且期间以向心变化趋势和离心变化趋势指导下一步训练方案分期康复针对性强，能确保腰腹臀背部肌肉得到更加系统的锻炼，利于患者建立正确的运动模式再学习的过程，逐步强化薄弱的核心力量环节，促使身体姿势习惯和脊柱日常的曲度得到改善［10］。

综上所述，McKenzie 技术支持下腰椎运动链远程分期康复指导可通过增加行侧路腰椎间孔镜LDH 患者术后多裂肌横截面积，提高腰部屈伸活动度，改善步态和腰椎功能。本研究不足之处在于研究对象局限于LDH 手术患者，该方法对保守治疗的LDH 患者是否有效仍需探讨，且研究样本量相对较少，可能导致研究结果发生偏倚，后期将弥补上述不足，进一步展开讨论。