不同浓度右美托咪定复合罗哌卡因用于腹直肌鞘阻滞对全麻开腹手术患者的影响

韩庆峰，张点红

（1.河南漯河市第五人民医院 麻醉科，河南 漯河 462300；2.河南漯河市第一人民医院 麻醉科，河南 漯河 462000）

开腹手术的创伤、疼痛、麻醉药物的干扰、内环境的紊乱均可诱发强烈的应激和炎症反应，抑制免疫功能［1］，影响机体康复。腹直肌鞘阻滞的安全性、有效性已被证实，右美托咪定肾上腺素α2受体激动药，可产生镇静、镇痛、降压、免疫保护、抗感染和抗应激作用［2］，能增强并延长局麻药效应［3］，是局麻药良好佐剂，但在腹直肌鞘阻滞中的适宜剂量尚待研究，本研究拟评估不同浓度右美托咪定复合罗哌卡因用于腹直肌鞘阻滞对全麻开腹手术患者的影响，为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究经漯河市第五人民医院伦理委员会审批，所有患者及家属均已签署书面知情同意书。选取择期开腹行直肠癌根治术的患者120 例，年龄40～60 岁，体重50～75 kg，美国麻醉医师协会（ASA）Ⅰ或Ⅱ级。随机将患者分为4 组，各30 例。R 组（0.3% 罗哌卡因，瑞典阿斯利康公司），DR1组［0.5 μg/mL 右美托咪定（扬子江药业集团有限公司）复合0.3%罗哌卡因］，DR2组（1 μg/mL 右美托咪定复合0.3%罗哌卡因），DR3组（2 μg/mL 右美托咪定复合0.3%罗哌卡因）。排除标准：严重心肺肝肾疾病、凝血功能障碍、神精异常、心律失常、糖尿病、有右美托咪定或罗哌卡因过敏史。

1.2 麻醉方法

入室后建立静脉通道及动脉穿刺置管，监测患者各项生命体征，麻醉诱导前30 min 超声下行双侧腹直肌鞘阻滞，回抽无血液后，每侧分别注入各组配制的局部麻醉药物20 mL，彩超下可见药液在腹直肌和腹直肌后鞘之间扩散。全麻诱导（静脉注射咪达唑仑0.02～0.03 mg/kg、舒芬太尼0.3～0.4 μg/kg、丙泊酚1.5～2.5 mg/kg、顺式阿曲库铵0.2～0.3 mg/kg）气管插管机械通气，术中静脉泵注丙泊酚、瑞芬太尼、顺式阿曲库铵維持麻醉，监测脑电双频指数（BIS）、手术体积描计指数（SPI）和肌松深度，维持循环稳定，维持良好的肌松、镇痛和镇静深度，术毕四组患者连续48 h行静脉自控镇痛（PCIA）（舒芬太尼2 μg/kg+酮咯酸氨丁三醇120 mg+昂丹司琼8 mg+生理盐水至200 mL，持续剂量3 mL/h，PCA 剂量1.5 mL，锁定时间25 min），布托啡诺1 mg 静脉注射作为补救镇痛方式，维持视觉模拟评分（VAS）≤3 分。

1.3 观察指标

分别于术前1 h、术中1 h、术毕、术后1 h、术后24 h 及术后48 h（T1～T6）时，抽取动脉血样，用流式细胞法检测CD42+、CD14+和人类白细胞抗原（HLA）-DR+水平；用酶联免疫吸附试验（ELISA）检测C 反应蛋白（CRP）浓度。采集静脉血样，用放射免疫法检测肾上腺素（E）和去甲肾上腺素（NE）浓度，用量子点免疫荧光层析法检测白细胞介素6（IL-6）浓度。记录丙泊酚、瑞芬太尼、布托啡诺使用率，手术时间、苏醒时间、苏醒间驻留时间，镇痛泵按压次数、心动过缓发生率、低血压发生率、术后嗜睡发生率、术后呼吸抑制及药物过敏等不良反应发生情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 18.0 统计学软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，组内比较采用重复测量设计的方差分析，组间比较采用成组t检验；计数资料以百分率（%）表示，采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 四组患者术中麻醉和术后镇痛药物应用情况

本研究共纳入患者120 例，术后均未发生呼吸抑制、右美托咪定或罗哌卡因过敏等不良反应。与R 组和DR1组比较，DR2、DR3组丙泊酚用量、瑞芬太尼用量、布托啡诺使用率、镇痛泵按压次数减少，差异有统计学意义（P＜0.05）；与DR2组比较，DR3组丙泊酚用量减少，差异有统计学意义（P＜0.05），瑞芬太尼用量、布托啡诺用量、镇痛泵按压次数差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 四组患者术中麻醉和术后镇痛药物应用情况比较（n=30）

2.2 四组患者不同时点CD42+/CD14+和HLADR+/CD14+比值变化情况

与术前T1时比较，T2～T6时四组患者CD42+/CD14+比值增大，HLA-DR+/CD14+比值减小，差异有统计学意义（P＜0.05）。与R 组和DR1组比较，T2～T6时DR2、DR3组CD42+/CD14+比值减小，HLA-DR+/CD14+比值增大，差异有统计学意义（P＜0.05）。与R 组比较，DR1组T2～T6时以上指标差异无统计学意义（P＞0.05）；与DR2组比较，DR3组T2～T6时以上指标差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

2.3 四组患者不同时点CRP、IL-6 浓度变化情况

与术前T1时比较，术中与术后各时点四组患者CRP 浓度、IL-6 浓度均增大，差异有统计学意义（P＜0.05）。与R 组和DR1组比较，T3～T6时DR2组、DR3组CRP 浓度均减小，T2～T6时DR2组、DR3组IL-6 浓度均减小，差异有统计学意义（P＜0.05）。与R 组比较，DR1组T2～T6时以上指标差异无统计学意义（P＞0.05）；与DR2组比较，DR3组T2～T6时以上指标差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表2 四组患者不同时点CD42+/CD14+和HLA-DR+/CD14+比值比较（n=30，±s，%）

表2 四组患者不同时点CD42+/CD14+和HLA-DR+/CD14+比值比较（n=30，±s，%）

注：1）与同组T1时比较，P＜0.05；2）与R 组和DR1组比较，P＜0.05。

表3 四组患者不同时点CRP、IL-6 浓度比较（n=30，±s）

表3 四组患者不同时点CRP、IL-6 浓度比较（n=30，±s）

注：1）与同组T1时比较，P＜0.05；2）与R 和DR1组比较，P＜0.05。

2.4 四组患者不同时点E、NE 浓度变化情况

与术前T1时比较，R、DR1组T2～T4时E、NE浓度均减小，DR2、DR3组T2～T5时E 浓度、NE 浓度均减小，差异有统计学意义（P＜0.05）。与R 组和DR1组比较，T2～T5时DR2、DR3组E 浓度、NE浓度均减小，差异有统计学意义（P＜0.05）。与R组比较，T2～T5时DR1组E 浓度、NE 浓度差异无统计学意义（P＞0.05）；与DR2组比较，T2～T5时DR3组E 浓度、NE 浓度差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

2.5 四组患者不良反应和苏醒情况比较

与R 组和DR1组比较，DR2组低血压发生率、心动过缓发生率、苏醒时间、苏醒间驻留时间、术后嗜睡发生率差异无统计学意义（P＞0.05），DR3组低血压发生率、心动过缓发生率、苏醒时间、苏醒间驻留时间、术后嗜睡发生率均增加，差异有统计学意义（P＜0.05）。与DR2组比较，DR3组低血压发生率、心动过缓发生率、苏醒时间、苏醒间驻留时间、术后嗜睡发生率均增加，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表5。

表4 四组患者不同时点E、NE 浓度比较（n=30，±s）

表4 四组患者不同时点E、NE 浓度比较（n=30，±s）

注：1）与同组T1时比较，P＜0.05；2）与R 和DR1组比较，P＜0.05。

表5 四组患者不良反应和苏醒情况比较（n=30）

3 讨论

腹直肌和腹直肌后鞘之间有T9-11神经纤维分布，支配腹中线区域组织，腹直肌鞘阻滞可以提供该区域良好神经阻滞。有研究表明0.3%罗哌卡因用于腹横肌平面阻滞（TAPB）在腹式子宫全切除术中有着良好的作用［4］，据此本研究选用罗哌卡因浓度为0.3%，每侧20 mL 的常用容量。有研究发现当右美托咪定的剂量不超过2 μg/kg 或者聚集浓度不超过2 μg/mL 时，可产生局部麻醉药效应且无神经毒性［5］，据此本研究选用右美托咪定浓度为0.5 μg/mL、1.0 μg/mL 和2.0 μg/mL。疼痛和阿片类药物是导致炎症反应的主要因素，腹部手术创伤大、疼痛剧烈、牵拉反应强、机体内环境干扰大、所需麻醉药物剂量多加上CO2气腹，均诱发强烈的应激和炎症反应，抑制细胞免疫反应，并形成恶性循环［6］，影响患者生命体征的稳定，阻碍病情的康复。右美托咪定激动α2受体，阻止有害信号的传导，抑制有害物质的释放，降低炎症因子的浓度，减轻炎症反应，保护细胞免疫功能，同时抑制儿茶酚胺释放，而产生镇痛、抗炎症反应、抗应激反应、改善机体免疫［7］。CD42+/CD14+、CRP和IL-6 浓度可反映炎症水平；HLA-DR+/CD14+反映细胞免疫功能情况；E、NE 浓度反映应激反应状态。本研究中，与R 组和DR1组比较，DR2、DR3组T2～T6时点CD42+/CD14+比值减小，T2～T6时点HLA-DR+/CD14 比值增大，T3～T6时点CRP 浓度减小，T2～T6时点IL-6 浓度减小，T2～T5时点E 及NE 浓度减小（P＜0.05）；DR2、DR3组丙泊酚用量、瑞芬太尼用量、布托啡诺使用率和镇痛泵按压次数均少于R 组和DR1组（P＜0.05），与DR2组比较，DR3组丙泊酚用量减少（P＜0.05）；与R 组和DR1组比较，DR2组低血压发生率、心动过缓发生率、苏醒时间、苏醒间驻留时间、术后嗜睡发生率差异无统计学意义（P＞0.05），DR3组低血压发生率、心动过缓发生率、苏醒时间、苏醒间驻留时间、术后嗜睡发生率均增加（P＜0.05）；与DR2组比较，DR3组低血压发生率、心动过缓发生率、苏醒时间、苏醒间驻留时间、术后嗜睡发生率均增加（P＜0.05）。这验证了右美托咪定在神经阻滞麻醉中的封顶效应［8］和低血压、心动过缓与右美托咪定剂量相关性。

综上所述，1 μg/mL 右美托咪定复合0.3%罗哌卡因用于腹直肌鞘阻滞对开腹手术患者围术期中，能较好地抑制患者应激和炎症反应，保护其细胞免疫功能，提供良好的镇痛，且不良反应较少，有利于病情的康复。