CTPI灌注参数联合增强CT在原发性肝癌患者TACE术后评估中的应用

刘儒鹏，陈美玲

（新乡医学院第一附属医院 放射科，河南 新乡 453100）

作为治疗原发性肝癌（primary hepatocellular carcinoma，PHC）较为常用的手段，经导管肝动脉化疗栓塞（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）将化疗药物栓塞肿瘤供血动脉，阻断肿瘤血供，抑制肿瘤生长［1］。但研究显示，TACE 很难彻底消除全部肿瘤细胞，大部分患者均需多次治疗，预后较差。因此，对PHC 患者TACE 治疗预后情况进行有效评估尤为重要。作为TACE 术后复查常用的影像学方法，增强CT 可通过对动脉期、门静脉期的扫描，显示肿瘤血供情况［2］。但增强CT 扫描受病灶中沉积碘油影响，扫描结果存在一定差异，需在短期内多次扫描，对患者辐射伤害较大，应用存在一定局限性［3］。双源CT 全肝灌注成像（CT perfusion imaging，CTPI）是一种新型无创功能成像方法，可通过对器官、病变部位血流灌注特点、血管特性的了解，评估病灶内血管生成及分布情况［4］。朱炳印等［5］研究指出，CTPI 能够用于监测肝细胞肝癌TACE 术后残余病灶。结合增强CT、CTPI 在肿瘤血流灌注评估中的价值，考虑将CTPI 联合增强CT 扫描应用于PHC患者TACE 治疗预后评估中可提高获益。鉴于此，本研究重点分析CTPI 灌注参数联合增强CT 在PHC 患者TACE 术后评估中的应用价值。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2019 年1 月至2021 年1 月新乡医学院第一附属医院收治的52 例经TACE 治疗后复发的PHC 患者资料，纳入预后不良组；将同期医院复诊的52 例经TACE 治疗后未复发的PHC 患者资料，纳入预后良好组。设计患者基线资料调查问卷，收集患者基线资料，包括年龄、性别（男、女）、术前肿瘤最大径、肝功能Child-Pugh分级（A 级、B 级）。临床资料完整，且翻阅临床资料经患者及家属同意。

纳入标准：①PHC 符合《原发性肝癌诊疗规范（2017 年版）》［6］中诊断标准，且经穿刺活检确诊；②均为首次行TACE 治疗；③接受增强CT扫描、CTPI 检查；④肝功能Child-Pugh 分级［7］为A、B 级。排除标准：①对造影剂存在禁忌证；②合并心脑血管疾病者；③重要器官功能障碍，如心、肾等；④甲状腺功能亢进者；⑤合并严重感染性疾病者；⑥合并胃癌、肺癌等其他恶性肿瘤疾病者。

1.2 CTPI 检查方法

全部患者均于术后首次到院复诊当日采用CT机（东芝医疗系统有限公司，型号：Aquilion 64）进行灌注扫描。扫描前指导患者进行呼吸训练，取仰卧位，从头到脚方向进床。设置CTPI 扫描参数：采用Body VPCT-long 扫描序列，管电流为80 mA，管电压为80 kV，矩阵为512×512，螺距为0.6，层厚为5 mm，4D Range 选择40 mm，将60 mL 碘帕醇注射液（北京北陆药业股份有限公司，国药准字H20174099，规格：50 mL∶15 g）采用双筒高压注射器经肘前静脉注入，注入速率为4 mL/s，造影剂注入后延迟数秒开始扫描，扫描范围包括肝实质、主动脉、门静脉等。将扫描数据传至工作站，处理数据，生成肝动脉灌注量（hepatic arterial perfusion，HAP）、门静脉灌注量（portal venous perfusion，PVP）等灌注图，选取感兴趣区（region of interest，ROI），尽量避开坏死地带、大血管，每个ROI 测量3 次，取平均值。由2 名放射科医生共同阅片，若意见不一，则由2 名医生共同讨论，获取一致性意见。

1.3 增强CT 扫描方法

采用CT 机进行增强CT 扫描检查，设置参数：管电流为180 mA，管电压为120 kV，层厚为5 mm，层间距为5 mm，对全肝进行平扫定位，后对主动脉、门静脉等进行增强动态扫描，将90～100 mL碘帕醇经肘静脉注入，注射速率为3 mL/s，增强扫描层厚为0.625 mm，层间距为0.625 mm，药物注射后约30 s 为动脉期扫描时间，约70 s 为门静脉期扫描时间，约90 s 为实质期延迟扫描时间。将数据上传至工作站，测量各时点CT 值，测量层面不低于2 个层面，每个层面选取3 个ROI，取平均值；计算峰高（peak height，PH）、达峰时间（time to peak，Tp）、肿块与主动脉强化峰值之比（mass/aorta，M/A）、灌注值（肿块组织单位体积内血流）。

1.4 统计学方法

应用SPSS 20.0 统计学软件处理数据，采用Shapiro-Wilk 正态分布检验计量资料的正态性情况，符合正态分布以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验；偏态分布用中位数及四分位数间距［M（P25，P75）］表示，组间比较采用Mann-WhitneyU检验；以百分率（%）表示计数资料，采用χ2检验；绘制受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线，并计算曲线下面积（area under curve，AUC）值，检验CTPI 灌注参数联合增强CT 在PHC 患者TACE 术后的预后评估价值，AUC＜0.5 无价值，0.5～＜0.7 价值较低，0.7～0.9 价值中等，＞0.9 价值高。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基线资料比较

两组基线资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组基线资料比较（n=52）

2.2 两组增强CT、CTPI 灌注参数比较

预后不良组HAP、PH 值、灌注值高于预后良好组，PVP 低于预后良好组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组M/A 值、Tp 比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

2.3 增强CT 联合CTPI 灌注参数对PHC 患者TACE 治疗预后的评估价值

将增强CT、CTPI 灌注参数（HAP、PVP、PH值、灌注值）作为检验变量，将PHC 患者TACE治疗预后情况作为状态变量（1=预后不良，0=预后良好），绘制ROC 曲线，见图1。结果显示，增强CT、CTPI 灌注参数HAP、PVP、PH 值、灌注值评估PHC 患者TACE 治疗预后的AUC 均＞0.70，有一定评估价值；且当各参数cut-off 值分别取22.175 mL/（100 mL·min）、24.220 mL/（100 mL·min）、49.050 HU、0.205 mL/（min·mL）时，可获得最佳评估价值。见表3。

表2 两组增强CT、CTPI 灌注参数比较（n=52）

表3 增强CT 联合CTPI 灌注参数对PHC 患者TACE 治疗预后的评估价值

图1 增强CT 联合CTPI 灌注参数评估PHC 患者TACE治疗预后的ROC 曲线

3 讨论

TACE 通过将化疗药物与碘油注入PHC 患者瘤体内，以栓塞肿瘤组织的供血动脉，促使患者体内瘤体坏死，且化疗药物可长期存在于瘤体内，持续发挥作用，杀伤肿瘤细胞，治疗效果显著［8-9］。但受病灶直径、肝功能影响，PHC 患者体内病灶无法一次性清除，部分病灶可能发生肝内新转移病灶，患者预后较差［10］。因此，为降低PHC 患者病死率，临床需采取有效的方法对患者肿瘤预后情况进行评估。

既往临床多采用穿刺活检方式对PHC 进行诊断，但由于穿刺活检具有一定创伤性，患者接受度较低，应用存在一定局限［11］。CT 扫描是临床较为常用的无创检查手段，在多种疾病的初诊、复查中均有较好应用效果［12］。其中PH 值、Tp、M/A值、灌注值是增强CT 扫描较为常用的定量参数，PH 值、灌注值、Tp、M/A 值均参与肿瘤最大径的改变［13］。本研究结果显示，预后不良组PH 值高于预后良好组，Tp 低于预后良好组，可见增强CT扫描在PHC 患者TACE 治疗预后评估中可能存在一定价值。分析原因在于，PHC 患者在TACE 术后，肿瘤组织大小明显改变，增强CT 扫描参数与肿瘤大小变化情况密切相关，尤其是PH 值、灌注值，与肿瘤最大径改变存在一致性关联［14］。当肿瘤直径减小时，PH 值、灌注值明显降低，提示患者预后良好；而当PH 值、灌注值升高时，则提示TACE 治疗效果并不理想，肿瘤大小发生改变［15］。本研究中，两组Tp、M/A 值比较，差异无统计学意义，究其原因，可能受造影剂浓度、注射速率影响，同时患者身体循环状态、心率对Tp、M/A值的变化也有较大影响，导致上述参数变化难以控制，应用存在一定局限性。

CTPI 通过对特定区域进行动态扫描，以获取该区域内像素的时间-密度曲线，后经数据处理形成灌注图像，进而对组织器官的血流灌注参数进行评估［16］。CTPI 血流灌注参数与肿瘤微血管密度密切相关，通过评估定量参数变化可间接评估肿瘤情况［17］。本研究结果显示，预后不良组HAP 高于预后良好组，PVP 低于预后良好组，可见CTPI评估PHC 患者TACE 治疗预后可能存在一定价值。分析原因在于，PHC90% 以上的血液由肝动脉供应，而HAP 可反映肿瘤各区域的血流量，经TACE 治疗后，PHC 患者中肿瘤供血动脉被栓塞，动脉血流供应量明显减少，HAP 值下降［18］。而正常肝脏70% 左右的血液供应均来自于门静脉，TACE 治疗后，肿瘤的动脉供血途径明显受限，导致肝动脉血流灌注量减少，而门静脉血流灌注量相应增多，以维持正常肝脏功能运转［19］。由此可见，CTPI 灌注参数在PHC 患者TACE 治疗预后评估中具有一定价值。

最后通过绘制ROC 曲线发现，增强CT、CTPI 灌注参数HAP、PVP、PH 值、Tp 评估PHC患者TACE 治疗预后的AUC 均＞0.70，有一定评估价值。上述结果均证实，CTPI 联合增强CT 扫描在PHC 患者TACE 治疗预后中具有一定评估价值。

综上所述，CTPI 灌注参数联合增强CT 扫描在PHC 患者TACE 术后评估中具有一定价值，未来可考虑将CTPI 灌注参数联合增强CT 扫描用于PHC 患者TACE 术后复查中，以便监测PHC 患者预后情况。