中间尾侧联合入路腹腔镜下右半结肠切除术治疗右半结肠癌合并不全性肠梗阻的疗效及安全性

杜波涛，宰守峰，毛争强

［新乡市中心医院（新乡医学院第四临床学院）普瘤一科，河南 新乡453000］

腹腔镜结肠癌手术是一种较为成熟的外科手术方式，但由于右半结肠解剖构造的特殊性，腹腔镜下右半结肠切除术难度大、风险高、费时久［1］。中间入路腹腔镜手术是一种经典的右半结肠癌根治术，手术视野好，淋巴清扫彻底，但对肥胖、右半结肠解剖变异大的患者并不友好［2］。近年来，关于腹腔镜下不同入路方式的疗效研究层出不穷，中间尾侧联合的入路方式作为一种新的手术入路方式，具有难度低、风险小的特点开始受到关注［3］。为进一步探索中间尾侧联合的入路方式的疗效，本文通过比较两组患者的围术期指标、术后应激反应、术后并发症及生存率，采用中间尾侧联合入路及中间入路腹腔镜手术疗效和安全性，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将2019 年1 月至2020 年1 月在新乡市中心医院接受腹腔镜下右半结肠切除术治疗的55 例右半结肠癌合并不全性肠梗阻患者纳入研究。纳入标准：①符合右半结肠癌的诊断标准［4］；②经影像学、结肠镜检查确诊为合并不全性肠梗阻；③符合手术指征且手术耐受；④TNM 分期Ⅰ～Ⅱ期，年龄＜65 岁；⑤术前未接受靶向药物治疗或化疗。排除标准：①化疗史、腹部手术史；②出现远处转移或腹腔种植者；③肿瘤复发者、手术无法耐受者；④其它器官性、系统性疾病；⑤完全性肠梗阻；⑥认知、哺乳期、认知障碍等。

将符合标准的上述患者根据手术方式分为A组（29 例）和B 组（26 例）。其中A 组男15 例，女14 例；年龄46～58 岁，平均（52.34±3.25）岁；体质量指数（BMI）18.15～24.67 kg/m2，平均（21.12±2.35）kg/m2；TNM 分期Ⅰ期9 例，Ⅱ期12 例，Ⅲ期8 例；肿瘤位于回盲部10 例，升结肠9 例，肝曲部10 例。B 组男13 例，女13 例；年龄48～57 岁，平均（51.45±3.36）岁；BMI 17.85～23.56 kg/m2，平均（20.34±2.46）kg/m2；TNM 分期Ⅰ期8 例，Ⅱ期9 例，Ⅲ期9 例；肿瘤位于回盲部9 例，升结肠10 例，肝曲部7 例。以上患者的性别、年龄、BMI、TNM 分期、肿瘤部位比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 手术方法

术前两组患者均予胃肠减压、常规抗感染。A 组患者采用中间尾侧联合入路腹腔镜手术：沿肠系膜上静脉分离解剖，依次清扫左右两侧淋巴组织、脂肪组织，腹腔镜下切开回结肠血管下横弧形皱褶，以十二指肠水平不为参考，依次分离右腹膜、胰头前、右Toldt 间隙，在此沿肠系膜上静脉结扎结肠血管、结肠中血管、右结肠血管，顺势清扫静脉根部淋巴组织，离会场末端15 cm处离断升结肠、肝曲韧带，吻合回肠及横结肠端侧。B 组患者采用中间入路腹腔镜手术：将升结肠系膜充分暴露后，游离右半结肠，沿回结肠血管蒂下方进入Todlt 间隙，向左分离解剖至肠系膜上静脉，向右分离至十二指肠水平段，清除两侧淋巴组织，游离处理右半结肠及肝曲，吻合游离肠管。两组患者吻合完成后均取出手术标本，清理术区，留置引流管，缝合腔镜切口，术后予禁食、抗感染等常规治疗。

1.3 观察指标

观察并统计所有患者的手术时间、术中失血量、排气恢复时间、引流管留置时间、中转开腹率、并发症发生率（包括切口感染、吻合口瘘、肠梗阻等）；术前、术后采静脉血（试剂盒由榕柏生物科技公司提供），采用全自动生化分析仪测定C-反应蛋白（CPR），酶联免疫法测定白介素-6（IL-6）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）；随访调查至术后12 个月，记录所有患者的一年生存率。

1.4 统计学方法

采用统计学软件SPSS 19.0 处理数据，计数资料采用百分率（%）表示，采用χ2检验；计量资料采用均数±标准差（±s）表示，采用t检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组围术期指标比较

A 组患者的手术时间短于B 组，失血量少于B 组，差异有统计学意义（P＜0.05）；但两组间的排气恢复时间、引流管留置时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

2.2 两组术后应激反应比较

术前，两组患者IL-6、CRP、TNF-α 水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后，A 组患者的IL-6、CRP、TNF-α 水平低于B 组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表1 两组围术期指标比较（±s）

表1 两组围术期指标比较（±s）

表2 两组术后应激反应比较（±s）

表2 两组术后应激反应比较（±s）

注：†与术前比较，P＜0.05。

2.3 两组近期疗效、安全性比较

两组的中转开腹率、并发症发生率、一年生存率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 两组近期疗效、安全性比较 ［n（%）］

3 讨论

结肠癌是发病率极高的消化系统恶性肿瘤，腹腔镜下右半结肠切除术是治疗非转移性结肠癌的主要手术方式，但手术入路方式一直存在争议［5-7］。讨论手术方式优劣性的关键在于如何在结肠的天然解剖平面——Toldts 间隙内进行手术操作，以保护结肠系膜的完整性，防止肿瘤细胞播散［8］。中间入路方式在切开结肠系膜寻找右结肠后间隙的过程中极易进入误区，导致结肠系膜破裂、肿瘤细胞播散，甚至损伤腹膜后的脏器［9］。另外，此种手术方式应用于肥胖、系膜充水患者时手术难度、手术风险会大大增加。因此，探索新的、实用性高、手术风险小的手术入路方式势在必行［10-11］。

本研究采取的中间尾侧联合入路方式，先采用尾侧入路方式进入结肠系膜、后腹膜间隙，充分暴露手术视野，在到达十二指肠水平段的右结肠后间隙游离范围上界转中间入路，能有效避免Henle 出血及腹膜后脏器损伤，提高手术安全性，减少术中失血量，且中间尾侧联合入路的手术解剖标志为小肠系膜根及后腹膜之间的黄白交界线较中间入路的回结肠血管和肠系膜上静脉更明显，以上特点极大地降低了操作难度，减少手术风险［12-14］。这与研究中A 组患者的平均手术时间、术中失血量低于B 组的结果吻合。另外，结果显示，A 组患者的IL-6、CRP、TNF-α 水平低于B组，说明A 组患者的术后应激反应低于B 组，可能与A 组患者采用中间尾侧联合入路方式，能有效避免术中误入其他系膜层次，损伤腹膜后脏器，导致手术时间短，术中失血量少有关。但在排气恢复时间、引流管留置时间、中转开腹率、并发症发生率、一年生存率方面，中间尾侧联合组并无显示明显优势，这与罗威等［15］的研究结果一致。

综上所述，腹腔镜下右半结肠切除术采用中间尾侧联合入路方式手术标志明显，手术风险低，操作难度小，可以有效缩短手术时间，减少术中出血量，降低患者的应激反应。该手术方式安全可行，值得深入探讨。但在远期疗效方面，后续仍需临床长期随访进行验证。