采用超声探测颈侧前部的临床意义*

陈志武，向忠，何秀波，李群，陈游

［湖南师范大学附属长沙医院（长沙市第四医院），湖南 长沙410006］

颈椎前方结构复杂，在行颈椎前路手术及侧前方颈椎间盘穿刺等操作过程中，一般在X 射线透视下进行，容易损伤血管、食管等组织而发生严重的并发症［1］。应用超声技术进行脊柱椎间盘疾病的诊治方面的研究报道较多［2］，而超声探测颈椎侧前方椎间盘、颈动脉鞘、食管间的关系位置方面的研究报道较少。本研究通过超声检查，对正常成人颈前椎间盘、两侧颈动脉鞘与食管间的走向位置、解剖距离、毗邻关系等超声影像图特征进行研究，以便能够指导临床实际，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019 年1 月至2020 年12 月湖南师范大学附属长沙医院符合入组标准的30 例自愿者。其中，男性15 例，女性15 例；年龄20～55 岁，平均年龄35 岁。纳入标准：健康成人志愿者，年龄18～60 岁。排除标准：颈部肿块、甲状腺疾病、短颈等颈椎畸形、颈椎病、颈椎外伤史、食管疾病等。本研究通过医院伦理委员会批准。

1.2 仪器设备

超声显像及测量设备仪器选用美国GE 公司生产的LOGIQ S8 型彩超机及其9L 线阵宽频探头和荷兰飞利浦公司生产的EPIQ Elite 彩超机及其eL18-4 线阵宽频探头。

1.3 检查方法

受检者取仰卧位于检查床，头高脚低15°，头部中立稍后仰，从而使颈部稍后伸。首先探查右侧，将探头置于胸锁关节上方，探测胸锁乳突肌内缘及其下颈内动脉，先纵切找到颈椎回声，探查到棘突长且末端不分叉椎体确定为C7 椎体，以此为基准采用超声纵切和横切相结合的方法，探测到各椎体及椎间盘，标记各椎间盘平面位置。经观察C2、C3 椎体因位置较高、下颌骨影响较大而探测困难外，C3～C7 椎体及椎间盘均能探测，故本次观察目标为C3/4、C4/5、C5/6、C6/7、C7/T1 椎间盘平面。在椎间盘平面，纵切和横切相结合，并用手指或探头推移血管鞘与器官鞘，探测并电子测距测量外侧的颈动脉鞘内缘和内侧咽腔或食管外缘间距离。并记录颈动脉鞘与咽腔或食管间距离。同法探测左侧并记录相关数据。

1.4 数据分析及统计学方法

数据为C3/4、C4/5、C5/6、C6/7、C7/T1 椎间盘平面双侧颈动脉鞘与咽腔或食管间距离（mm），双侧分别记录为右侧组与左侧组。数据分析采用SPSS 22.0 统计软件。计量资料以均数±标准差（±s）表示，比较用t检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 超声影像特征

颈椎侧前方超声检查可清晰显示胸锁乳突肌、甲状腺、颈椎体、前纵韧带、椎间盘、颈动脉鞘、食管等结构。颈椎体前部由前纵韧带覆盖，纵切前纵韧带呈现弧形强光带，贴于椎间盘前缘，后纵韧带附着在椎间盘后缘，呈强光带，两个强光带间即为椎间盘。横切颈椎间盘呈横椭圆形，边缘规则，内实性低回声，椎管内为无回声暗区，硬膜囊为环形强回声。C7 棘突长且末端不分叉故而易于定位，其他定位标志基本为环状软骨平齐C6 椎体，甲状软骨位于C4 水平，舌骨位于C3水平。

纵切结合横切检查，超声图可以清晰显示颈动脉鞘内颈内动脉走行及结构，颈动脉鞘是由结缔组织鞘包绕着颈内动脉、颈内静脉和迷走神组成的结构，其外侧是颈内静脉，内侧为颈内动脉，后方是迷走神经，前方为舌下神经降支。并观察到颈内动脉可显示血管壁外膜、中膜及内膜三层结构，外膜为强光亮回声。颈内动脉位于胸锁乳突肌深部，全程均可显示，从上向下逐步向内侧接近中线。

食管颈部起于环状软骨下缘水平，止于胸骨柄上缘水平，其位置较深，后方为颈椎体，前方大部分为气管覆盖。超声图像上双侧均可清晰显示颈部食管，食管超声横切图显示断面大部位于气管侧后，呈前后扁圆形，纵切呈上细下粗的长管状，管壁多呈现强弱相间的结构，管腔呈强回声，吞咽运动后管腔内可见含气强回声自上而下运动过程。食管颈部在下行过程中逐渐由中线向左侧移位，所以从左侧更易超声显示食管边缘。通过从侧面推挤气管等脏器，可清晰显示食管边缘。在横切图像椎间盘平面可清晰显示颈动脉鞘与食管间距离，并可电子测量其间距离。

2.2 数据结果分析

在C3/4、C4/5、C5/6、C6/7、C7/T1 椎间盘平面，双侧颈动脉鞘内缘与咽腔或食管外缘间的距离见表1。对此数据进行统计学分析，经配对t检验结果显示，在C3/4、C4/5、C5/6 平面，双侧比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；而在C6/7、C7/T1 椎间盘平面比较，差异有统计学意义（P＜0.05），右侧距离大于左侧距离。见表1。

表1 30 例正常成年人双侧颈动脉鞘与咽或食管的距离测量值（mm）

3 讨论

目前颈椎前路手术或颈椎间盘穿刺操作入路主要是通过颈动脉鞘与咽或食管间的间隙途径，无论是颈椎开放手术，还是颈椎间盘射频消融等微创手术均存在损伤血管、食管等风险［3］，其主要原因是颈椎前部解剖结构复杂。术者在行射频消融等微创手术时，一般通过X 射线片透视定位进行穿刺操作，而X 射线片透视不能显影血管、食道等组织，盲目穿刺无形中增加损伤风险；同时X 射线片存在放射辐射危害，对医师及患者均存在较大损伤。B 超具有良好的组织分辨功能并且无放射辐射危害，近年来B 超辅助下进行穿刺、神经阻滞等的技术被广泛应用于临床［4］，其是一种有效指导定位的方式。在B 超辅助下进行颈椎射频微创手术治疗可成为一种安全、经济、有效的途径，且对患者和医师具均可受益。所以B 超下正确认识颈椎间盘及周围颈动脉鞘、食管等脏器及周围结构的关系具有非常重要的临床意义。

熊雄等［5］曾研究超声监控下腰椎间盘微创介入和颈椎间盘突出症的微创介入超声监控系统，认为椎间盘微创介入超声监控系统为椎间盘微创介入治疗的监控手段增添了另外一条途径，值得大家进一步探讨。刘家学等［6］研究认为，超声波能够清晰显示颈椎间盘的外形及内部回声，对临床诊断工作具有指导意义。本研究对30 例正常成年人颈椎侧前部超声探测，发现超声下可清晰显示颈椎间盘、颈动脉鞘、食管等结构。颈椎体前部由前纵韧带覆盖，B 超纵切检查前纵韧带呈现弧形强光带贴于椎间盘前缘，后纵韧带附着在椎间盘后缘呈强光带，两个强光带间即为椎间盘。B 超横切颈椎间盘呈横椭圆形、边缘规则，内实性低回声。所以笔者认为可以实现超声监控下颈椎间盘微创介入治疗。

颈椎侧前部颈动脉鞘是个重要的解剖结构，多数学者认为，颈动脉鞘是一个孤立的桶状结构，少数文献即使对颈动脉鞘和颈筋膜的关系有所描述，但分歧巨大［7］。聂政等［8］通过对20 例尸体解剖，发现颈动脉鞘主要由椎前筋膜的浅层（Alar筋膜）和颈筋膜中层融合而成，主要形成部分是椎前筋膜的浅层，其次是颈筋膜中层。椎前筋膜浅层和颈筋膜中层与颈动脉鞘间的联结部具有一定张力、质地厚韧。颈筋膜浅层与颈动脉鞘的关系不如颈筋膜中层与颈动脉鞘密切，联结相对疏松。本研究通过B 超检查，发现颈动脉鞘并非孤立单纯桶状结构，而是由颈部浅筋膜与颈深筋膜融合形成。B 超探查颈动脉鞘由于受椎前筋膜的限制相对固定于椎前肌群前方，向内外的活动度受到明显限制，因此行颈椎前路手术开放或者微创手术时通过向外牵拉颈动脉鞘而扩大间隙不切合实际，而牵拉往往会加重鞘内血管等损失导致手术并发症增加，特别是老年患者存在动脉斑块以及硬化出现血栓风险性明显增高，所以行颈椎前路治疗时尽可能用手触摸颈动脉鞘后向对侧牵拉其他组织和结构，避免损伤颈动脉鞘内组织。

食管颈部起于环状软骨下缘水平，止于胸骨柄上缘水平，且位置较深，其位于气管与颈椎椎体间、长约5 cm，在环状软骨以上食管上接咽腔，咽腔紧贴椎体前面并位于颈椎体前缘正中。食管则在颈前部下行中逐渐向左侧移位，故从颈椎前面左侧容易探测到食管。当探头置于右侧颈部并将气管向左推移适当加压探查时，也可探及显示食管颈部及其右侧壁，因此右侧也可清晰探测到食管［9］。本研究显示，从颈椎前面左右两侧均可探测到食管，颈部食管起点在环状软骨下缘，大多平C6 颈椎体，但有2 例颈部食道起点位置偏高，其大致位置C5 椎体下缘。通过向对侧推挤气管等结构，横切图像可清晰显示椎间盘平面双侧颈动脉鞘与食管外缘，并可电子测量颈动脉鞘与食管间距离。这2 例颈部食管起点较高的个例中，观察到在C5/6 椎间盘平面两侧颈动脉鞘与食道的距离大致相等，因数据较小、且比较无差异，后期可通过大样本数据进行论证。

通过在C6/7、C7/T1 椎间盘平面测量颈动脉鞘与食道间的距离，显示右侧颈动脉鞘到食管的距离明显宽于左侧颈动脉鞘到食管的距离，两组数据比较有差异。尤其是在C7/T1 椎间盘平面更加明显。其原因考虑因食道在下行过程由正中逐步向左侧偏移，导致右侧颈动脉鞘与食管间的间隙较宽有关。因间隙操作空间右侧相对较宽，可减少对食道及颈动脉鞘的牵拉刺激，降低了血管及食管损伤的可能，这从理论上支持了颈椎前路手术在右侧入路更加安全。

在颈椎前路手术或行颈椎间盘穿刺微创介入操作时由浅到深，颈动脉鞘和食管层面是必经途径。选择从右侧入路还是左侧入路一直有争议［10］。主张右侧入路者认为，右侧入路由于无下颌骨妨碍，便于右利手操作，且左侧入路可能伤及胸导管及食管；主张左侧入路者认为，右喉返神经行程短、位置高且不恒定，容易被损伤。而从避免食管损伤的方面考虑不多，有学者认为，颈前路手术尽量选择右侧常规入路，因为左侧入路靠近食管，加大了食管瘘发生的可能性［11］。从解剖上看，食管颈段位于气管深面，在下行过程中由中线向左侧偏移，所以颈椎越往下，食管越向中线左侧偏移，被气管覆盖而越不易被损伤。本研究结果显示，右侧颈动脉鞘与食管间距离较左侧要大，且从上到下距离逐渐增大。笔者认为在对上颈椎间盘操作时，食管器官鞘可向内侧推移约达3～4 cm，且双侧颈动脉鞘与食管间距离比较无差异，双侧均可顺利安全完成穿刺等微创介入或手术操作；在下颈椎间盘（C6/7、C7/T1）操作时，由于右侧颈动脉鞘与食管间距离明显大于左侧，故从右侧进行操作更能避免血管和食管的损伤。所以笔者认为颈前路手术或颈椎间盘微创介入穿刺等治疗特别是下颈椎操作时选择右侧入路更方便安全，更能避免食管损伤。

对骨科或者脊柱外科医生来说，往往缺乏相关B 超知识，因而B 超监控下操作有较高的学习曲线，需要进行系统的培训。提高B 超监控下操作的准确性快捷性、安全性还有待进一步研究。在B 超监测下对颈椎间盘操作，既清晰显示快捷简单，又避免射线辐射损伤，关键是可以提高操作安全性，即能够避免血管、食管损伤等严重并发症的发生，该项技术值得研究并推广应用。