RPH-4和PPH治疗Ⅲ、Ⅳ期混合痔合并直肠前突的效果比较＊

王勇

直肠前突属于常见的后盆底松弛性疾病，好发于产后及中老年女性。直肠前突患者多伴有排便困难，日常排便用力过度会对患者盆底肌肉功能造成影响，导致直肠黏膜脱垂及盆腔脏器下垂，增加混合痔发生风险[1-2]。吻合器痔上黏膜环切术（PPH）、自动痔疮套扎术（RPH）为治疗混合痔常用术式，但目前关于PPH、自动弹力线痔疮套扎器（RPH-4）用于混合痔合并直肠前突患者治疗中的相关研究报道较少[3-4]。鉴于此，本研究将比较RPH-4和PPH治疗Ⅲ、Ⅳ期混合痔合并直肠前突的效果，以为Ⅲ、Ⅳ期混合痔合并直肠前突患者治疗术式的选取提供确切指导，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2019年3月-2021年4月于本院治疗的55例Ⅲ、Ⅳ期混合痔合并直肠前突女性患者的临床资料。纳入标准：（1）女性，临床资料完整；（2）均经临床症状表现、直肠指诊及排便造影检查确诊；（3）具有RPH-4和PPH治疗适应证；（4）肛门解剖结构功能正常。排除标准：（1）有肛瘘手术史；（2）合并严重的原发性疾病或内科疾病；（3）合并其他直肠或结肠疾病；（4）合并会阴下降或脏器下垂；（5）患有精神疾病，行为异常，无法积极配合临床诊治；（6）妊娠、哺乳期女性。按照手术方式的不同将患者分为RPH-4组（n=30）和PPH组（n=25）。RPH-4组年龄36～78岁，平均（58.91±3.29）岁；直肠前突直径1～3 cm，平均（1.84±0.26）cm；Ⅲ期18例，Ⅳ期12例。PPH组年龄38～77岁，平均（58.86±3.34）岁；直肠前突直径1～3 cm，平均（1.82±0.25）cm；Ⅲ期15例，Ⅳ期10例。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究获医学伦理委员会批准。

1.2 方法

PPH组采用PPH治疗，患者取截石位，采用腰硬联合麻醉，设计单荷包前低后高位的吻合口（椭圆形），PPH肛门扩张器分别在齿状线上方用2-0微乔线进行黏膜下层荷包缝合，先在截石位3或9点、齿线上约3 cm平行进针，黏膜下层潜行，5-6-7点上移0.2～0.3 cm、10-12-2点时下移0.2～0.3 cm，前低位置正好在直肠前突位置入吻合器，收紧荷包线、旋紧螺栓至击发位，打开保险开关，击发并保持闭紧状态30 s，反转螺栓一周后缓慢退出吻合器，检查出血情况及切除黏膜完整性，随后剥离残存外痔。

RPH-4组采用RPH-4治疗，患者取截石位，采用腰硬联合麻醉，针对直肠前突部位（即截石位11-12点内痔及痔上黏膜）采用串连式套扎2～3个点，套扎内痔、上提肛垫，促使前突部变平，增大肛直角，在结扎内痔的同时修复前突，以便顺畅排便；随后以并联方式套扎3-5点和7-9点内痔及痔上黏膜，一个区间套扎一个点，针对内痔较大时能够套扎2个点，随后剥离残余外痔。术后两组均禁排便24 h，常规抗感染治疗3～7 d，术后麻醉恢复后能够进食半流食，第一次排便后给予普通饮食。

1.3 观察指标及评价标准

（1）比较两组疗效。术后1个月时评估疗效，临床症状、体征消失，排便造影检查正常，肛门指诊直肠前壁无前突为治愈；临床症状明显改善，直肠前突深度变小为显效；临床症状轻微改善，排便造影显示异常为有效；临床症状及排便造影检查均未改善为无效[5]。总有效=治愈+显效+有效。（2）比较两组围术期指标，包括手术时间、术中出血量、住院时间。（3）疼痛程度：术后12、24 h时采用视觉模拟评分法（VAS）评估，评分范围0～10分，评分最低分0分代表无痛，评分最高分10分代表无法忍受的剧痛[6]。（4）比较两组排便梗阻症状，术前、术后1个月时通过排便梗阻症状（ODS）评分表评估，主要包括排便费劲、不完全排空感、排便持续时间、需要再次入厕、生活习惯改变、手助排便、灌肠排便及直肠会阴部不适等项目，各项评分0～3分，评分越高则患者症状越严重[7]。（5）比较两组并发症发生情况，包括肛内狭窄、吻合钉残留、阴道瘘及吻合口狭窄。

1.4 统计学处理

本研究数据采用SPSS 22.0统计学软件进行分析和处理，计量资料以（±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较

两组总有效率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组临床疗效比较[例（%）]

2.2 两组围术期指标比较

RPH-4组术中出血量少于PPH组，住院时间短于PPH组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。两组手术时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组围术期指标比较（±s）

表2 两组围术期指标比较（±s）

术中出血量（ml）组别 手术时间（min）住院时间（d）PPH 组（n=25） 29.84±6.39 19.95±3.24 7.52±3.06 RPH-4组（n=30） 30.06±7.12 8.72±1.59 5.87±1.92 t值 0.120 16.740 2.436 P值 0.905 0.000 0.018

2.3 两组VAS评分比较

RPH-4组术后 12、24 h的 VAS评分均 低 于PPH组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组VAS评分比较[分，（±s）]

表3 两组VAS评分比较[分，（±s）]

组别 术后12 h 术后24 h PPH 组（n=25） 2.41±0.62 2.34±0.58 RPH-4 组（n=30） 1.53±0.49 1.19±0.42 t值 5.880 8.513 P值 0.000 0.000

2.4 两组排便梗阻症状评分比较

术前和术后1个月，两组排便梗阻症状评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。术后1个月，两组排便梗阻症状评分均低于术前，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组排便梗阻症状评分比较[分，（±s）]

表4 两组排便梗阻症状评分比较[分，（±s）]

组别 术前 术后1个月 t值 P值PPH组（n=25） 16.03±3.81 5.84±2.16 11.633 0.000 RPH-4组（n=30） 15.91±3.90 5.69±2.05 12.705 0.000 t值 0.115 0.264 P值 0.909 0.793

2.5 两组并发症发生情况比较

RPH-4组并发症发生率低于PPH组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表5。

表5 两组并发症发生情况比较[例（%）]

3 讨论

直肠前突病因复杂，多与分娩损伤、不良排便习惯及雌激素水平降低等有关，患者多伴有混合痔[8]。PPH为治疗混合痔的重要术式，近年来PPH已被逐渐用于混合痔合并直肠前突患者的治疗中，能够对直肠黏膜及黏膜下层组织进行环形切除，向上悬吊肛垫及部分肛管组织，上移肛垫，阻断痔核主要供血血管，以促使其逐渐萎缩，且对患者肛垫正常生理功能无影响[9-10]。但PPH治疗中极易出现吻合钉残留等并发症，影响患者术后机体恢复[11]。

RPH-4与RPH设计原理相同，仅是将RPH所用的胶圈改成了高分子材料制成的弹力线环套[12]。RPH-4治疗中弹力线套扎更为紧固，能够在一次套扎术中进行多点套扎，完成串联，促使肛垫上移。同时弹力线强度高，套扎后不易断裂及滑脱，并能够避免橡胶易变质、疲劳及老化问题，提高套扎效果，临床应用安全性较高，且治疗成本低、安全、有效，可减轻患者痛苦，改善生活质量[13-14]。本次研究中分析PH-4和PPH治疗Ⅲ、Ⅳ期混合痔合并直肠前突的效果，研究结果显示，两组治疗总有效率、手术时间及ODS评分对比相近，RPH-4组术中出血量少于PPH组，住院时间短于PPH组，RPH-4组术后12、24 h的VAS评分低于PPH组，RPH-4组并发症总发生率低于PPH组。提示出在混合痔合并直肠前突患者中采用RPH-4或PPH治疗效果相当，能够改善患者便秘情况，但与PPH相比，RPH-4出血量少、并发症少，能够能减轻痛苦，促进患者早日康复。虽然本次研究中RPH-4治疗安全性及有效性均较高，但RPH-4操作中需要注意直肠下段及内痔黏膜平展，避免套入黏膜皱褶，套扎点之间保持0.5 cm以上的黏膜桥，不同层面套扎同一平面最多三个套扎点，以避免狭窄。同时术后应加强护理工作，保持大便通畅，避免套扎结脱线期出血。但本次研究中仅纳入55例Ⅲ、Ⅳ期混合痔合并直肠前突女性患者，样本量小，且为回顾性分析研究，还有待临床增加样本量、开展前瞻性对比研究，以进一步证实RPH-4和PPH治疗Ⅲ、Ⅳ期混合痔合并直肠前突的效果，以为混合痔合并直肠前突女性患者提供更为准确、科学的指导，提高混合痔合并直肠前突女性患者治疗的安全性及有效性。

综上所述，RPH-4治疗Ⅲ、Ⅳ期混合痔合并直肠前突能够取得与PPH相当的疗效，但RPH-4治疗并发症更少且疼痛轻微，能够缩短患者术后恢复时间，可作为治疗Ⅲ、Ⅳ期混合痔合并直肠前突的优选术式。