术后使用酮咯酸氨丁三醇与布托啡诺对肿瘤患者镇痛及炎症因子的影响＊

胡志强 顾贤成 周炎 吴泊

目前，肿瘤发病率呈现逐渐上升的趋势，其中对于可切除的肿瘤常考虑手术根治切除，由于手术创伤大，患者在手术后疼痛明显，如果对疼痛控制不佳，患者会出现不同程度的应激反应，延长患者康复时间，甚至会演变为慢性疼痛，进一步影响患者的生活质量[1]。常规术后治疗的镇痛药效果欠佳，应用何种方法减轻术后疼痛，使患者早日康复成为研究热点。布托啡诺主要激动κ1受体，轻微拮抗μ受体。镇痛作用和呼吸抑制作用为吗啡的3.5～7倍，但呼吸抑制程度不随剂量增加而加重。布托啡诺可增加外周血管阻力和肺血管阻力，因而增加心脏做功，常被用于术后静脉自控镇痛治疗[2-3]。酮咯酸氨丁三醇是一种非甾体抗炎镇痛药，通过抑制环氧化酶（COX），影响花生四烯酸代谢，使前列腺素合成减少，减轻前列腺素所介导的增敏效应，避免外周敏感化，从而抑制发热、疼痛和炎症反应[4]，据报道，酮咯酸在多种手术环境（包括供体肾切除术）中作为阿片类镇痛的补充剂已显示出优势，但术后镇痛联合应用报道较少。本研究主要探讨患者术后使用酮咯酸氨丁三醇与布托啡诺对肿瘤患者疼痛及炎症因子的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年3月-2020年9月就诊于江苏大学附属宜兴医院的术后肿瘤患者80例，（1）纳入标准：①患者接受根治手术治疗；②符合美国麻醉医协会（ASA）Ⅰ级和Ⅱ级标准。（2）排除标准：①术前2周内，接受放化疗治疗；②肝肾功能及心肺功能异常；③免疫系统疾病史及合并胃肠道溃疡；④对本研究用药过敏；⑤对本研究方案不配合；⑥长期服用或滥用镇静镇痛药物。采用抽签法将患者随机分为研究组和对照组，各40例。研究组：男22例，女18例，年龄31～68岁，平均（48.12±5.46）岁；体重 41～76 kg，平均（60.17±4.01）kg。胃癌15例，结直肠癌11例，乳腺癌14例。对照组：男26例，女14例，年龄33～70岁，平均（50.14±6.02）岁；体重 40～75 kg，平均（58.72±5.17）kg。胃癌17例，结直肠癌13例，乳腺癌10例。本研究经医院伦理委员会批准，患者自愿参加。

1.2 方法

两组患者均接受肿瘤切除术，术后在常规护理的基础上，对患者连接自控静脉镇痛（PCIA）泵，对照组给予布托啡诺注射液（江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字 H20020454，规格：1 ml∶1 mg），10支（10 mg）布托啡诺注射液用生理盐水稀释到 50 ml，PCIA 泵参数设置：背景剂量 1 ml/h，维持50 h，患者疼痛感较强时可按下镇痛泵，自控给药量0.5 ml/次。研究组采用布托啡诺注射液与酮咯酸氨丁三醇注射液（山东新时代药业有限公司，国药准字 H20052634，规格：1 ml∶30 mg）联合治疗，2支（60 mg）酮咯酸氨丁三醇+8支布托啡诺（8 mg），用生理盐水稀释后加入50 ml微量泵中，PCIA泵参数设置：背景剂量1 ml/h，维持50 h，自控给药量0.5 ml/次。若剧痛无法忍受可接受肌注哌替啶50 mg（青海制药厂有限公司，国药准字H63020022）；镇痛泵使用期间持续出现头晕、呕吐及SpO2＜90%，则立刻停用。

1.3 观察指标及评价标准

（1）术后 2、12、24、48 h，记录患者的疼痛视觉模拟评分（VAS）及Ramsay镇静评分。VAS评分标准：0分代表患者没有任何疼痛感；1～3分代表有轻微的疼痛；4～6分代表疼痛较为明显；7～10分代表疼痛非常剧烈，难以忍受[5]。Ramsay镇静评分标准：1分代表躁动或烦躁；2分代表患者安静、有定向力；3分代表对指令产生反应；4分代表对轻拍或大声听觉刺激有反应；5分代表对轻拍或大声听觉刺激有迟钝反应；6分代表对轻拍或大声听觉刺激无反应[6]。（2）记录术后48 h内患者的镇痛泵按压次数。（3）术后2、48 h分别检测患者的炎症因子（IL-1β、IL-6、IL-10）水平。（4）记录患者恶心呕吐、头晕、嗜睡、心动过缓（心率＜50次/min）等不良反应的发生情况。

1.4 统计学处理

数据分析应用SPSS 20.0软件，符合正态分布的计量资料以（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术后VAS评分比较

研究组术后各时间点VAS评分均低于对照组，两组VAS评分在术后12、24、48 h时，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组术后VAS评分比较[分，（±s）]

表1 两组术后VAS评分比较[分，（±s）]

组别 术后2 h 术后12 h 术后24 h 术后48 h对照组（n=40） 1.36±0.36 1.98±0.26 2.07±0.39 2.09±0.32研究组（n=40） 1.13±0.43 1.61±0.35 1.69±0.32 1.71±0.29 t值 1.286 2.051 2.065 2.036 P值 0.202 0.044 0.042 0.045

2.2 两组术后Ramsay镇静评分比较

两组Ramsay镇静评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组术后Ramsay镇静评分比较[分，（±s）]

表2 两组术后Ramsay镇静评分比较[分，（±s）]

组别 术后 2 h 术后 12 h 术后24 h 术后48 h对照组（n=40） 2.57±0.52 2.31±0.45 2.34±0.47 2.19±0.39研究组（n=40） 2.39±0.47 2.21±0.39 2.26±0.71 2.14±0.52 t值 1.624 1.062 0.594 0.487 P值 0.108 0.291 0.554 0.628

2.3 两组患者的镇痛泵按压次数比较

研究组的术后48 h镇痛泵按压（14.00±1.35）次，少于对照组的（23.00±1.68）次，差异有统计学意义（t=5.95，P=0.015）。

2.4 两组炎症因子水平比较

术后2、48 h，相比与对照组，研究组的IL-1β和IL-6水平明显较低，而IL-10水平明显较高（P＜0.05），见表3。

表3 两组炎症因子水平比较[pg/ml，（±s）]

表3 两组炎症因子水平比较[pg/ml，（±s）]

组别 术后 2 h术后 48 h IL-1β IL-6 IL-10 IL-1β IL-6 IL-10对照组（n=40） 2.96±0.69 1.53±0.19 1.18±0.16 2.91±0.71 1.52±0.24 2.61±0.78研究组（n=40） 2.61±0.72 1.37±0.21 1.34±0.26 2.53±0.79 1.29±0.36 2.98±0.82 t值 2.220 3.573 3.315 2.263 3.362 2.068 P值 0.029 0.001 0.002 0.026 0.001 0.042

2.5 两组不良反应发生情况比较

研究组的不良反应发生率略低于对照组，但差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表4 两组不良反应发生情况比较

3 讨论

手术疼痛是由切口所引起，继之由创伤导致的受损组织释放化学物质和酶，使疼痛反应呈“瀑布效应”样发展，可延续至术后较长时间[7]。手术是引起慢性疼痛的最常见因素，治疗过程复杂而漫长，很难做到完全消除疼痛，因此对慢性术后疼痛的预防显得尤为重要[6]。由于疼痛的产生是一个多环节的复杂过程，单个药物无法覆盖镇痛的多个环节，而单一的止痛机制也不足以达到理想的镇痛效果。

癌症患者的疼痛药物干预选择主要是阿片类药物，这是控制躯体疼痛的主要药物，以及用于治疗神经性疼痛的抗惊厥药等。非甾体抗炎药用于治疗轻度至中度疼痛，对重度疼痛患者，应与阿片类药物联用发挥协同镇痛作用，可以减少阿片类药物的用量，从而减轻不良反应的发生[8-9]。本研究发现，研究组术后12、24、48 h的VAS评分明显低于对照组（P＜0.05），说明联合镇痛较单独治疗具有更好的效果。研究组的Ramsay镇静评分与对照组比较无明显差异（P＞0.05），患者的精神状态处于安静、镇静状态，说明与单纯使用布托啡诺相比，联合用药未增加患者术后镇静。此外，与对照组相比，研究组48 h内镇痛泵按压次数明显较少（P＜0.05），说明布托啡诺复合酮咯酸氨丁三醇镇痛效果更明显。布托啡诺作为人工合成的具有拮抗、激动双重作用的麻醉药物，主要与中枢神经系统中的受体相互作用间接发挥药理作用，包括镇痛、镇静等作用[10-11]。酮咯酸氨丁三醇无呼吸抑制和血压降低，不需监测呼吸和血压，不良反应发生率低，不会引发阿片类药物的成瘾性，是临床上安全性较好的镇痛药物[12]。与对照组比较，研究组术后炎症因子IL-1β、IL-6明显较低，IL-10明显较高（P＜0.05），说明应用酮咯酸氨丁三醇可以缓解炎症反应，增强抗炎效应，从而阻断致痛因子产生痛感。

综上所述，布托啡诺联合酮咯酸氨丁三醇用于肿瘤患者术后静脉自控镇痛治疗，镇痛效果较好，效果确切，可减轻炎症反应，不良反应发生率低，安全性较好。