ICU重症肺炎患者实施预见性压疮干预对压疮发生及 APACHE Ⅱ评分的影响

刘霁钰 王婷

无锡市第五人民医院呼吸与危重症医学科 214000

压疮是临床常见的由压力、剪切力引起的压力性溃疡，由于ICU患者病情危重、生活自理能力较差，导致长期昏迷或者卧床，局部组织长期受压而致血液、营养供应不足，容易引起皮肤、皮下组织的局限性损伤〔1-3〕。特别是重症肺炎，多发于老年人，且进展快、预后难，压疮发生率较高，严重干扰患者的治疗、护理、预后，延缓疾病进展，同时还可能引发消化道出血、感染性休克、多器官功能衰竭〔4-6〕。目前我国各医院的压疮预防多是按经验进行处理，往往存在明显差异。因此，对于ICU 重症肺炎患者，在保证及时、常规的治疗以改善疾病进展的同时，开展压疮预防护理干预同样至关重要。通过分析患者压疮的病发特征、危险因素，有针对性地开展预防措施，以降低压疮发病率，改善预后〔7〕。急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ (APACHEⅡ) 是临床常用的评估急危重症患者疾病进展、治疗效果、预后的指标，分值与病死率呈正相关〔8-9〕。本研究考察了预见性压疮预防护理干预对ICU重症肺炎患者压疮发生率及APACHEⅡ评分的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年11月至2019年11月收治无锡市第五人民医院ICU的重症肺炎患者80例为研究对象，依据随机数字表法分为观察组和对照组，每组40例。纳入标准：①均符合医院获得性肺炎的诊断标准，胸透提示肺部炎症；②Braden评分不超过12分。排除标准：①心、肾、肝等重要脏器功能障碍，造血系统疾病者，恶性肿瘤，自身免疫性疾病；②支气管发育不全，难以控制的呼吸衰竭；③药物不耐受，应从性较差。患者年龄23～62岁，男41例，女39例。两组患者入组前的一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。患者入组前均签署知情同意书，且该研究已获得该院伦理委员会批准。见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 护理方法

对照组：采用常规护理，主要内容如下。应用Braden评分量表评估患者皮肤情况，并开展针对性的处理；维持护理环境、身体清洁，并保持床单干燥、平整;定时指导患者翻身，交替变换平卧、侧卧体位，并按摩受压处皮肤，促进血液循环；使用水垫、软枕、气垫床等设施，减轻皮肤受压强度;及时给予吸氧、排痰、纠正水电解质和酸碱平衡、抗感染等支持治疗。

观察组：在常规护理基础上开展预见性压疮预防护理。入院治疗、护理前2 h内应用Braden评分量表评估患者皮肤情况，入院后根据患者具体情况开展预见性压疮预防护理干预，包括:①保持皮肤清洁、干燥：若患者属于易出汗体质，使用吸水性强的棉质护理垫并勤于更换;若患者大便失禁，便后立即清洗，使用保护膜保护肛门周围皮肤。小便失禁，使用留置导尿，避免尿床，并保持会阴清洁、干燥;若患者出现阴囊水肿，于阴囊及其周围腹股沟皮肤之间置入自制的阴囊垫，以避免会阴部位摩擦并和保持干燥。②局部缓冲减压：ICU重症肺炎患者常需呼吸机，抬高床头，使得身体半卧角度不超过30°，防止身体下滑而引起骶尾部剪切力的增加，同时可使用非自黏性泡沫敷料对呼吸机与皮肤接触部位进行局部减压，保护皮肤。在患者的骨突部位(尾骶部、髂部、肩胛部、内外踝等)预防性使用透气棉垫，缓冲骨突部位压力。③定时翻身，改善皮肤微环境：根据患者病情设置最佳翻身时间范围，保证2 h至少翻身1次。采用左右30°侧卧位交替翻身，平卧时悬空足跟，并保持膝关节处于功能位，侧卧时将软枕或水垫置于两腿之间，降低压疮好发部位的体压；针对长时间受压的皮肤，可使用温水擦拭并涂擦润肤霜，改善被压迫处的皮肤微环境。④个性化管路护理：详细观察患者痰液的颜色、黏稠度，关注其肺部感染情况,气道是否顺畅，若痰液黏稠难以排泄，可雾化吸入药物，用加热湿化水气稀释患者痰液便于排泄，并针对异常情况及时干预。可用棉垫将气管切开患者的固定带和皮肤隔开，以保持固定带和颈部皮肤颈的干燥，以及避免摩擦;若患者有气管插管，需每天变换固定部位，减轻对呼吸道内皮黏膜的压迫，及时处理局部皮肤感染、红肿等情况。 ⑤营养支持：根据患者具体状态定制个性化、精细化的饮食方案，包括，饮食过程中采取合适体位，饮食类型以高蛋白、易消化吸收的高营养流食为主;若护理、治疗过程中出现低蛋白血症、贫血等情况，还应该添加适量的白蛋白，并进行静脉营养滴注，以增强患者免疫力。⑥强化心理护理：医护人员经常与患者保持交流，及时准确获取患者心理活动，并针对性进行开导和给予安慰，提供更多的专业知识，鼓励他们积极面对，从而有利于配合治疗，为预防压疮的发生奠定基础。

1.3 检测指标

1.3.1压疮 护理期间记录两组患者的压疮发生率以及压疮分期情况。压疮分期分为1期、2期、3期、4期，具体分期标准如下。1期：皮肤基本完好，按压时有压之不退的红斑出现，伴有硬肿、疼痛。2期：表皮或部分真皮轻微缺损，呈现血清性水疱，但受损周围组织未见坏死；3期：表皮、真皮组织严重损坏，可见皮下脂肪，存在坏死组织或腐肉，但骨骼、肌腱或肌肉未显露或不可探及；4期：表皮、真皮组织严重损伤，且患处可显露或者探及骨骼、肌肉，同时可能部分覆盖腐肉，伴随潜行或窦道。不可分期：全层组织损伤，创面内溃疡基底部覆盖有腐肉(呈黄色、浅棕色、灰色、绿色或者是棕色腐肉)和/或焦痂(呈浅棕色、棕色或黑色)。深部组织损伤：皮肤呈持续的非苍白性深红色，栗色或紫色。

1.3.2APACHE Ⅱ评分 护理3个月后对患者进行APACHE Ⅱ评分〔10〕，主要包括三部分，即年龄评分、急性生理评分(APS)、慢性健康评分(CPS)。APS包含体温、心率、血压、呼吸、氧合数等12项参数(均为入ICU后前24 h内最差者)，每项分值为 0～4分，总分值 0～60分；年龄分值 0～6分，CPS 2～5分。APACHE Ⅱ评分的总分值为三者之和，0～71分，分数越高表明病情越严重。

1.3.3住院时间及满意度 记录患者住院时间，出院时采用问卷调查形式考察患者对护理的满意情况，其中护理满意度调查主要从5个方面进行评估，包括护理环境、护理措施、服务态度、知识宣讲、业务熟练，采用百分制方式进行评分，其中>85分为非常满意，60～85分为比较满意，<60分为不满意。满意度=(非常满意+比较满意)/总例数×100%。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者压疮发生情况比较

观察组患者压疮发生率(15.00%)显著低于对照组(37.50%)，其中观察组压疮分期主要为1期(83.33%)，而对照组主要为2期(40.00%)、3期(40.00%)，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者压疮发生率和分期比较〔n(%)〕，(n)

2.2 两组患者APACHE Ⅱ评分比较

两组患者护理前的APS、年龄和CPS评分比较差异均无统计学意义(P>0.05)；护理后各评分明显降低，且观察组评分明显低于对照组，差异有统计学意义(均P<0.05)，见表3。

表3 两组患者APACHE Ⅱ评分比较(分，

2.3 两组患者满意度比较

本次研究显示，观察组护理满意度(92.50%)显著高于对照组(75.00%)，且住院时间显著短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 两组患者满意度比较

3 讨论

压疮在患者康复护理过程中十分常见，可严重影响疾病的康复，威胁生命健康。由于局部皮肤长期受压，特别容易引起无脂肪组织保护、肌肉层较单薄的隆突处(髋部、肘部、膝部等)发生组织溃烂，因此及时预防和积极治疗对于降低压疮十分重要。压疮早期主要呈现皮肤红肿现象，若不及时的护理、治疗，则会加重病情，出现皮肤溃烂、渗出液增多等症状，严重影响ICU重症肺炎患者的疾病治疗、预后。参考国外的压疮预防指南，并根据国内多年的压疮护理指导和自身积累的临床经验，制定预见性压疮预防护理干预方案，通过指导、规范压疮的护理以有效提高护理质量。此次研究结果提示，预见性护理能显著降低ICU重症肺炎患者压疮发生率，尤其是高危患者，能够有效控制压疮的发生。分析其原因：预见性压疮预防护理针对不同患者、不同部位、不同程度压疮采取针对性的防治措施，在进一步规范医护人员预防压疮的护理操作同时，适当采用新型的护理材料、用品〔11〕，根据Braden评分量表动态评估以及采取重点护理，例如对于隆突处重点处理，定时翻身、局部减压，由此在降低压疮发生率的同时，控制了压疮严重程度。

另外，护理后两组患者的APACHE Ⅱ评分均有明显改善，其中观察组患者3项评分均低于对照组，且住院时间显著短于对照组，该结果表明预见性压疮预防护理能够改善患者病情，促进患者疾病的恢复。由于重症肺炎患者的肺组织存在充血、水肿、渗出，分泌物较多，容易引起细支气管梗阻和肺泡有效交换面积，导致呼吸困难，出现低氧症状。采用预见性压疮预防护理进行呼吸道管理，如对低氧患者实施氧疗护理，对辅助通气者进行气道湿化，对体弱无力咳痰患者实施体位引流等，以减少CO2潴留，促进肺泡氧弥散，最终保持呼吸畅通，改善患者呼吸功能〔5,12〕。人体呼吸道中丰富的黏膜组织可对进入呼吸系统的气体进行加湿、加温、净化等工作，提供了细菌入侵、滋生、繁殖的适宜环境，频繁的侵袭性诊疗手术操作不仅带入菌株，还能破坏下呼吸道环境，加剧非定居菌的定植风险，以及压疮处的破损组织溃烂、渗出液等，提高了感染的可能性〔13-14〕。尽管抗生素有一定疗效，但长期使用易导致细菌耐药性〔15〕，故应加强病原菌鉴定，针对性开展抗菌治疗，以防破坏患者体内菌群间的相互制约关系。同时，结合具体护理措施进行针对性护理，如个案化的管路护理中保持颈部皮肤干燥，对经口、鼻气管插管及留置的患者，每天更换固定部位以避免内皮肤黏膜的压迫，大便失禁患者便后及时清洗，小便失禁患者保持会阴清洁干燥等，通过以上预见性压疮预防护理内容，患者病情显著改善。同时采用心理护理和营养支持，降低患者的心理负担压力，通过为患者制定个性化的护理方案提高身体免疫力，促进患者疾病的恢复，患者满意度大大提升，因此研究结果显示观察组满意度显著高于对照组，预见性护理对于增加患者的满意度有较大的促进作用。

综上所述，预见性压疮预防护理干预对ICU重症肺炎效果显著，可有效改善APACHEⅡ评分，降低ICU重症肺炎患者压疮发生率，促进预后，提高护理满意度。

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