E-Coach慢性病管理模式应用于高血压患者病情管理的效果

孙艳彬 蒋琳绯

无锡市第二人民医院 214000

随着互联网信息技术的发展，其凭借独特的智能化、便捷性、低成本等优势已逐渐应用于慢性疾病的管理中〔1-2〕。健康教练技术(Health Coaching)是由不同背景医疗专业人员实施的干预措施，其将行为改变理论作为基础，并以患者作为干预的中心，帮助患者设立目标，鼓励其除健康教育之外的自我发现，且将多种机制相整合，使其形成健康行为〔3-4〕。该措施可促使患者聚焦健康，重视对患者的启发及赋能，干预人员能够与患者有效合作，调动后者的参与的积极性，促进慢性病管理效果提升〔5〕。在本研究中，对该院收治的高血压患者给予健康教练技术与互联网相整合(E-Coach)的管理模式干预，对比常规干预效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018年7月至2019年12月无锡市第二人民医院收治的高血压患者112例，按随机数字表法分为两组，各56例。对照组男27例，女29例；年龄45～81岁，平均(61.28±8.36)岁；病程2～21年，平均(9.17±1.35)年；学历：小学18例，中学27例，大学11例。观察组男26例，女30例；年龄43～83岁，平均(61.51±8.44)岁；病程2～23年，平均(9.25±1.46)年；学历：小学15例，中学28例，大学13例。纳入标准：①所有患者均符合2011年《中国高血压防治指南》制定的关于高血压的诊断标准，②意识清晰，③患者及其家属均签署知情同意书。排除标准：①继发性高血压，②伴随严重心、肝、肾等脏器功能障碍，③存在精神疾病，④合并认知功能障碍，⑤合并语言交流障碍，⑥合并严重高血压并发症，⑦中途退出此研究。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

对照组行常规干预，患者在就诊时干预人员对其测量血压水平、体重指数等，并开设热线电话咨询，每月复诊时对其进行口头高血压相关知识宣教。观察组实施E-Coach慢性病管理模式。(1)建立E-Coach干预小组。小组成员包括专科医师、护士长、高年资临床经验丰富的专科护士、医院信息科工作人员。专科医师负责疾病的诊断及治疗方式的确定，护士长主导小组服务中的组织、协调、监督工作，专科护士负责具体干预措施的实施，医院信息科工作人员负责信息平台应用程序(App)的建立、维护和开发。(2)建立E-Coach慢性病管理模式系统框架。E-Coach干预小组与慢性病患者之间通过设计的APP进行联系和干预，包括四大流程，包括健康评估、健康计划、E-Coach干预及健康评价；以及八个步骤，包括①联系：保持与患者间的联系，掌握其健康状况。②观察：了解患者健康需求。③强化：强化健康计划的落实。④澄清明确健康问题，保证目标和计划的有效性和可行性。⑤帮助：尽可能利用社会资源并给予自我管理支持。⑥鼓励：给予患者充分支持和鼓励，提升其自我管理的动力。⑦教育：给予疾病相关知识和技能的健康教育。⑧引导：引导患者提高内部动机，并将健康目标融入其日常生活中。(3)E-Coach慢性病管理模式的具体实施。根据系统框架中的八个步骤结合互联网技术进行干预计划的落实，见表1。

表1 E-Coach慢性病管理模式具体实施计划

1.3 观察指标

①血压：观察并记录两组干预前、干预6个月后收缩压、舒张压水平，进行比较分析。②自我管理行为：采用该院自制调查问卷对两组干预前、干预6个月后自我管理行为进行评价，包含合理饮食、按时服药、适量运动、监测血压、戒烟戒酒、定期复查6项内容，每项内容0～3分，0分为完全不能做到，1分为偶尔能做到，2分为常常能做到，3分为每天能做到，≥2分为自我管理行为良好〔6〕。③疾病知识知晓率：采用该院自制高血压知识调查问卷对两组干预前、干预6个月后高血压知识知晓情况进行评价，包含高血压诊断标准、高危因素、治疗方法、预防措施、危害性5项内容，每项内容0～100分，≥85分为知晓，进行比较分析。④服药依从性：采用该院自制依从性调查问卷对两组干预前、干预6个月后服药依从性进行评价，依从性优：患者谨遵医嘱服药；依从性良：患者基本遵医嘱服药，偶尔出现漏服、忘服；依从性差：患者不按医嘱服药，经常出现漏服、忘服，甚至私自更换或中断药物。总依从性=(依从性优+依从性良)例数/总例数×100%。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 两组血压比较

观察组干预6个月后收缩压、舒张压低于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表2。

表2 两组干预前后血压比较

2.2 两组自我管理行为比较

观察组干预6个月后合理饮食、按时服药、适量运动、监测血压、戒烟戒酒、定期复查比例均高于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表3。

表3 两组干预前后自我管理行为比较〔n(%)〕

2.3 两组疾病知识知晓率比较

观察组干预6个月后对高血压诊断标准、高危因素、治疗方法、预防措施、危害性知晓率均高于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表4。

表4 两组干预前后疾病知识知晓率比较〔n(%)〕

2.4 两组服药依从性比较

观察组干预6个月后服药依从性高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 两组干预前后服药依从性比较〔n(%)〕

3 讨论

高血压作为高发慢性疾病，是心脑血管疾病的主要危险因素，患者可伴有心、肾等多种器官功能损伤，对其生活质量及机体健康造成严重影响〔7〕。由于患者心血管长期处于高负荷状态，因而造成靶器官损害〔8〕。目前临床尚无特效治疗药物，无法治愈疾病，患者需长期服用药物，而在出院后由于失去医护人员的专业指导和监督，使其服药依从性降低，且本身对于疾病健康知识的掌握度较低，获取信息的渠道较少，自我管理水平较低，因此出院后易出现多种健康问题，使病情难以控制〔9-10〕。E-Coach慢性病管理模式是将互联网技术与物联网充分结合的有效模式，其充分发挥两者优势，从而有效提升患者自我管理水平，改善机体健康水平〔11〕。

本研究表明，E-Coach慢性病管理模式可有效改善高血压患者血压水平。分析原因，传统健康宣教及病情干预的便捷性和连续性较差，患者出院后医护人员无法及时发现患者血压水平的波动给予针对性干预，因而血压控制效果不佳〔12-13〕。而E-Coach慢性病管理模式凭借互联网的优势，将其有效应用于慢性病管理中。通过专业团队研究制定血压管理计划和目标，在APP上对患者实施病情、状态进行监控，对患者出现的问题进行及时、针对性解决，在强化医护人员与患者间联系的同时，有效控制患者血压水平〔14-15〕。本研究表明，E-Coach慢性病管理模式可有效提升患者疾病知识认知度及自我管理水平。分析原因，患者出院居家后仍能够通过APP获得医护人员专业知识宣教，提高其自身高血压水平控制的管理知识，纠正过往错误认知，树立治疗疾病的信心〔16〕。在居家病情管理过程中遇到困难能够得到医护人员及时帮助，提升疾病管理水平。且在APP内能够进行病友间相互交流，使患者得到病友支持，并获取成功控制病情的经验，最终显著提升其自我管理水平〔17〕。本研究中，观察组服药依从性较对照组高。其原因为该模式充分利用互联网，突破时间和空间的限制，发挥其便捷性和实时性特点，对患者病情起到有效评估、监督作用，在患者自我管理水平提升下，帮助其提升服药依从性〔18〕。

综上所述，E-Coach慢性病管理模式应用于高血压患者病情管理中可有效降低血压水平，改善自我管理行为，提升疾病知识知晓率及服药依从性。

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