基于Blatchford入院危险性积分的分级护理在 急性上消化道出血患者中的应用效果

鹿炳媛 芦慧 骆燕芳

江南大学附属医院消化内科，无锡 214000

上消化道出血(UGH)是消化系统常见急症，是以呕血、便血或胃管内见血性液体为主要症状的出血性急症，病因较为复杂，多与胃部黏膜病变、消化道溃疡、肿瘤疾病等有关，发病率极高，起病急骤，若不及时进行止血极易引起病患机体凝血以及纤溶系统异常，诱发急性周围循环系统衰竭而发生休克、甚至死亡，严重危及患者生命安全〔1〕。尽管临床不断完善UGH诊疗手段，但UGH的临床发病率以及病死率仍未得到有效控制，因而如何有效预测UGH患者再出血以及死亡风险成为近些年来临床研究热点问题之一。Blatchford 入院危险性积分(BRS)仅通过结合临床症状表现以及实验室检测结果评估患者是否需要急诊内镜检查与急救治疗患者，无须通过内镜检查评估患者病情。近年来研究发现，BRS在UGH 病情评估以及预后预测方面取得较好的效果〔2-3〕。本研究旨在探讨基于Blatchford 入院危险性积分(BRS)的分级护理对急性UGH患者的应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

抽取2019年1～12月江南大学附属医院收治并确诊为急性UGH的患者92例。纳入标准：①均符合中华医师学会急诊医师分会《急性上消化道出血急诊诊治专家共识》中相关确诊标准〔4〕，症状表现主要以呕血或便血为主；②患者意识清醒，沟通交流无障碍，且均知情并签署同意书。排除标准：①因弥散性血管内凝血或血液系统疾病等全身性疾病引起的急性UGH，②合并伴有呼吸道、咽喉以及鼻部等出血或食管静脉曲张出血或上消化道以外出血者，③合并精神障碍、沟通交流障碍等无法配合完成研究者等。随机将患者分为对照组与观察组，每组46例。对照组男31例，女15例；年龄25～79岁，平均(52.63±7.42)岁；病因：十二指肠溃疡18例，胃溃疡15例，胃癌10例，急性糜烂性出血性胃炎3例；BRS危险性分级：低危级20例，中危级16例，高危级10例。研究组男33例，女13例；年龄25～77岁，平均(52.15±7.92)岁；病因：十二指肠溃疡19例，胃溃疡16例，胃癌9例，急性糜烂性出血性胃炎2例；BRS危险性分级：低危级21例，中危级17例，高危级8例。两组急性UGH患者的临床资料分布情况差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

两组患者均行常规抑酸、止血、补液等对症支持治疗，必要时给予患者内镜下治疗以及输血等。治疗期间给予对照组患者常规护理措施进行干预，主要包括严密监测患者生命体征、血糖、意识、瞳孔，急查血常规、血型、肝肾功能等实验室指标，与患者沟通交流倾听患者主诉，满足患者需求，给予其针对性心理护理以及健康教育等。在上述基础上研究组患者同时开展基于BRS危险性分级护理干预，具体措施：(1)危险性分级：基于BRS基础结合患者实验室检查结果以及症状表现进行危险性分级评估，BRS分级标准〔5〕：①收缩压：<90 mmHg记3分，90～99 mmHg记2分，100～109 mmHg记1分。②血尿素氮水平：<6.5 mmol/L记0分，6.5～8.0 mmol/L记2分，8.1～9.9 mmol/L记3分，10.0～24.9 mmol/L记4分，≥25.0 mmol/L记6分。③血红蛋白水平(男性)：<100 g/L记6分，100～119 g/L记3分，120～129 g/L记1分；血红蛋白水平(女性)：<100 g/L记6分，100～109 g/L记1分。④其他表现：黑便、晕厥或者肝脏系统疾病、心力衰竭分别对应1、2、2、3分。(2)BRS分级评分：低危级BRS评分<6分；中高危级BRS评分≥6分。(3)低危级患者护理：此类患者再出血风险较低，护理干预主要以加强疾病健康教育、心理护理等措施为主，具体通过查阅文献、病史，分析其引起出血因素，针对疾病发生、体征、出血判断方法以及相关自我护理、预防等知识对患者进行机体健康教育，加强患者对疾病认知；另外，呕血、便血等症状会导致患者伴有不同程度焦虑、悲观等负性心理，这种因素易导致患者出现反射性血管扩张而加剧出血症状，护理人员应通过语言以及肢体形态暗示、环境等多方面对患者进行心理护理，增进其安全感以及对医护人员信任感，提高其康复信念。(4)中高危级别患者护理：①此类患者再出血风险较高，查阅文献明确其再出血危险性及相关预防措施，安排其入住靠近护士站，且配备相应急救物品的病房，便于紧急情况时的救治，由资深护士负责其病情监控与护理，患者绝对卧床休息，定期调整体位避免发生压疮，呕血时将患者头偏向左侧或右侧，及时将口鼻中积血清理干净，保持呼吸道顺畅，以免发生窒息，警惕休克及再出血。若患者表现为心跳加速、恶心呕吐、血压不稳等症状时应警惕其是否为休克早期，若患者出现血压下降、脉压差降低、无尿等情况时应及时上报责任医师采取针对性治疗措施纠正；若患者表现为咽喉发痒、恶心、胃部不适、腹胀以及肠鸣音亢进等症状时应警惕再出血，并及时上报责任医师采取针对性措施预防再出血。②因急性UGH患者门脉血流量变化呈昼夜规律变化，且在夜间为最高峰，此时再出血风险大大提高，17～24时这一时段患者普遍有进食活动，食物摩擦消化道也会增加再出血风险，因而应加强夜间患者病情巡视，应合理调配护士，严密观察患者夜间生命体征变化，以便及时发现异常情况，保证患者生命安全。此外，建立多支通道，必要时中心静脉置管，遵医嘱进行液体复苏、输血等救治，关注患者血压变化，警惕再出血以及休克等征象，积极进行对症救治。

1.3 观察指标

比较两组干预前后实验室指标(血尿素氮与血红蛋白)及BRS评分变化，记录患者再出血情况，评估患者心理情绪状态。焦虑、抑郁程度评估：采用Zung焦虑自评量表(SAS)、抑郁自评量表(SDS)评估患者心理状态，SAS标准分>50分即存在焦虑情况，SDS标准分>53分即存在抑郁情况，分数越高表示患者焦虑、抑郁及压力程度越高〔6〕。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者的焦虑、抑郁程度评分比较

干预前两组SAS、SDS评分比较差异均无统计学意义(均P>0.05)，干预后研究组SAS、SDS评分均低于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表1。

表1 两组患者焦虑、抑郁程度评分(分，

2.2 两组患者实验室指标比较

干预前两组血尿素氮、血红蛋白水平差异均无统计学意义(均P>0.05)；干预后研究组血尿素氮水平显著低于对照组，血红蛋白水平显著高于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表2。

表2 两组患者实验室指标比较

2.3 两组患者干预前后BRS评分情况比较

干预前两组患者BRS评分差异无统计学意义(P>0.05)；干预后两组患者BRS评分<6分者均较干预前明显增加，≥6分者明显减少，且研究组<6分者明显多于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者干预前后BRS评分情况比较〔n(%)〕

2.4 两组患者再出血情况比较

对照组发生再出血9例，占19.57%；研究组发生再出血2例，占4.35%。两组再出血率差异有统计学意义(P=0.024)。

3 讨论

急性UGH血通常起病急骤，患者短期出血量较大，病死率较高，预后差，再出血风险较高，严重危机患者生命安全。针对急性UGH临床治疗与护理尚无客观统一的评价指标与精准的危险性评估体系，医师通常结合临床症状表现以及内镜、实验室相关检查评估其病情，利用主观经验选择合适的治疗方案与护理干预计划，通常无法满足其临床需求〔7〕。因而，找寻一种能够评估急性UGH患者危险性程度、预测其预后并针对性给予其针对性治疗及护理干预措施在临床就治急性UGH中具有重要意义，且成为临床针对消化道出血方面研究热点之一。Rockall评分与BRS危险性评分均是评估急性UGH危险性的常用体系，其作用效果及价值在国内外诸多研究项目中均得到了肯定与认可。但Rockall评分依赖于内镜检查结果，在疾病危险性评估过程中需要反复进行内镜检查，导致其医疗费用昂贵且极大地增加患者诊疗痛苦，使患者配合度普遍较低，临床应用有一定限制〔8〕。BRS危险性评分无须依赖内镜检查，仅通过结合患者临床表现及实验室检查结果即可对患者危险性程度进行分级，经济实用且操作简单。在《急性非静脉曲张上消化道出血诊治指南》中明确表示BRS危险性评估提示可有效帮助医护工作者识别高危病人，并针对性采取分级护理，降低该病患者再发及死亡风险〔9〕。

有研究显示，低危级患者止血后再出血风险普遍较低，但中高危级别患者再出血级死亡风险均较高，所以，应加强对中高危级别患者疾病监控〔10〕。本研究针对不同风险级别患者采用针对性分级护理措施进行干预，如针对低危级患者在病情监测、饮食指导等护理基础上，给予其健康教育、暗示性心理等措施进行护理，针对中高危级别患者在低危级患者护理基础上增加出血高峰期巡视等。结果发现，干预后研究组SAS、SDS评分均较护理前明显降低，且低于对照组。提示利用BRS危险性评分系统对急性上消化道出血患者进行风险评估，并针对不同风险级别患者采用针对性分级护理可有效缓解其负性情绪状态。究其原因在主要在于针对急性UGH患者通过反馈式健康指导可强化患者对疾病认知程度，配合语言、行动等暗示性措施干预可有效改善其心理健康状态，促进其心理情绪以及行为改变，调动患者主观配合度，进而提高干预效果。

本研究还发现，干预后两组患者BRS评分<6分者均较干预前明显增加，≥6分者明显减少，且研究组<6分者明显多于对照组，血尿素氮水平明显低于对照组，血红蛋白水平明显高于对照组。提示给予急性UGH患者基于BRS危险性评分的分级护理干预可有效降低患者再出血危险性。此外，研究组再出血发生率明显低于对照组。进一步提示应用基于BRS危险性评分体系可有效预估患者出血危险性，针对性采取分级护理措施对急性UGH患者进行干预可有效促进患者康复，改善其预后，有效避免低危级患者不必要资源浪费。究其原因：通过反馈式健康指导极易暗示性心理干预可有效帮助稳定患者情况，降低其不良心理应激反应对疾病不良影响，针对病情危险性分级针对性合理匹配医疗资源，可有效控制病情进展，保证护理安全性，对于中高危级别患者加强夜间出血高峰期病情监控，可利于医护工作者及时发现出血异常情况并及早干预，极大保证患者生命安全〔11〕。

综上所述，应用基于BRS危险性评分体系对急性UGH患者进行危险性评估，并针对其危险性分级针对性采取分级护理干预可有效减轻其心理应激反应，降低患者再出血风险，对控制病情进展、改善其预后具有重要积极作用。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突