循证护理对行腰麻手术的肛周疾病患者术后排便状况的影响

李军 张小丽 郭婧娇

深圳市龙华区中心医院肛肠科 518110

肛周疾病是临床常见病和多发病，包括痔、肛裂、肛瘘、肛周脓肿等，好发于青壮年和老年人群，以便血、肛门疼痛和排便障碍为主要表现，手术是治疗这类疾病的主要方式〔1〕。但由于肛周神经丛和血管丰富，皮肤娇嫩，术后疼痛和排便困难发生率极高，不仅影响手术效果，还给患者造成不良的治疗体验。研究证实，术后排便状态与患者对排便的认知、情绪、饮食等因素密切相关〔2〕。手术治疗后的护理，对于减少并发症，促进患者的恢复具有重要的意义，该院对腰麻术后混合痔的肛周脓肿患者采用了循证护理模式，并取得了较好的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

以2018年7月至2019年7月在深圳市龙华区中心医院进行治疗125例混合痔肛周脓肿瘘患者作为研究对象。纳入标准：①年龄18～80岁，②符合《肛肠病学》中混合痔、肛瘘、肛周脓肿诊断标准〔3〕，③存在手术指征且手术过程顺利，④患者本人签署知情同意书。排除标准：①生命体征不稳定，②合并肠道器质性病变，③伴随植物神经功能紊乱、肠动力学异常等影响排便的疾病，④合并严重的内科系统疾病，⑤存在认知功能、听、理解力障碍或依从性差者，⑥妊娠或哺乳期妇女。采用随机数字表法分组，观察组63例，其中男41例，女22例；年龄21～75岁；病程6个月～3年，混合痔31例，肛瘘14例，肛周脓肿18例。对照组62例，男39例，女23例；年龄23～77岁；病程6个月～3.2年；混合痔32例，肛瘘11例，肛周脓肿20例。两组患者的一般临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

所有患者均给予围术期常规护理，包括常规的环境护理，营养护理，严密的观察创口的愈合情况，预防感染出血，感染，创面假愈合等并发症，在整个护理过程中保证患者的正常换药，消毒，引流和导尿程序，进行基本健康教育和心理疏导。观察组在此常规护理的基础上给予术后循证护理，有病区的护士长和责任护士成立循证护理小组，通过循证护理知识进行充分了解的基础上结合患者的实际情况，对其综合评估，对在健康教育和培训过程中出现的问题进行充分的了解，在整个过程中应该进行个体差异化的划分，对各别患者进行针对性的深入性分析。 主要包括以下几个方面：①循证支持查询:根据提出的问题进行关键词检索，在专业的生物医学文献数据库进行系统的查找和筛选，收集最贴近实际问题的相关文献,并对其真实性、可靠性进行评估,进一步筛选。 根据最终确定的文献资料,结合患者实际需要,制定适合患者的科学的循证护理方案,并在实践过程中根据临床反馈给予具体的调整。②健康教育培训：提高患者对肛周疾病发病机制、治疗方法、术后注意事项的认知，纠正其减少排便以减轻疼痛的错误思想，告知其排便的必要性和正确方式，以及合理饮食、功能训练等措施对疾病良好预后的意义，消除患者因惧怕疼痛而抵触排便的情绪，最大程度地取得患者配合。③心理管理：肛周疾病患者极易产生焦虑情绪，深入了解其心理状态，倾听其内心感受，及时进行心理疏导和安慰，在日常护理中多给予患者眼神、手势等非语言性的暗示和鼓励，并取得家庭支持，确保患者以最佳的心态面对病痛。④排便管理：确保排便空间舒适、私密以减少患者紧张情绪，告知患者排便时不可过度用力、排便时间不宜过长、有便意立即排便、不可因惧怕疼痛而拒绝排便，养成良好的排便习惯。术后第4天仍未排便者可给予腹部按摩、通便药物、灌肠等措施帮助排便，便后彻底清洁肛部，保持局部干燥。⑤疼痛管理：术后初期疼痛较为剧烈，嘱患者避免用力咳嗽，减少翻身，休息时多采取屈膝侧卧位缓解疼痛，音乐、电视可帮助分散注意力，术后当天配合耳穴贴压神门、交感、肛门、皮质下刺激反应点，通过调节脏腑功能减轻疼痛，第2天开始行高锰酸钾溶液坐浴熏蒸，温度43～46 ℃，时间20～30 min，严重者给予镇痛药物。

1.3 观察指标

①记录患者首次排便时间、1周内排便次数、每次排便时间；②根据WHO疼痛分级标准分为0级(无痛)、Ⅰ级(不影响生活、可以耐受的轻微疼痛)、Ⅱ级(不可耐受、睡眠受影响的明显疼痛，一般止痛药物可缓解)、Ⅲ级(伴被动体位或自主神经紊乱，一般止痛药物无法缓解的剧烈疼痛)；③焦虑状态采用Zung的焦虑自评量(SAS)评估，得分越高代表焦虑程度越重；④采用匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)评估患者睡眠质量，总分0～21分，得分越高，睡眠质量越差；⑤统计术后排便相关并发症(肛周水肿、感染、裂开出血、便秘、尿潴留)发生率。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者术后排便状况比较

观察组首次排便时间和每次排便用时均少于对照组，1 w内排便次数大于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表1。

表1 两组患者术后排便状况比较

2.2 两组患者肛门疼痛程度比较

观察组患者肛门疼痛程度较对照组轻，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者肛门疼痛程度比较〔n(%)〕

2.3 两组患者干预前后心理状态及睡眠状态比较

干预前，两组患者SAS评分及PSQI指数比较差异均无统计学意义(均P>0.05)；干预后，两组患者SAS评分及PSQI指数较前降低，差异均有统计学意义(均P<0.05)；干预后，观察组患者SAS评分及PSQI指数低于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表3。

表3 两组患者干预前后SAS评分及PSQI指数比较

2.4 两组患者术后排便相关并发症比较

观察组患者术后排便相关并发症发生率均低于对照组，差异有统计学意义(均P<0.05)，见表4。

表4 两组患者术后排便相关并发症比较〔n(%)〕

3 讨论

肛门疼痛和排便困难作为肛周术后常见的并发症，对手术的效果和预后具有严重的影响〔4〕。疼痛是组织损伤与修复过程中复杂性的病理生理反应，与以下因素有关〔5-7〕：①在肛周手术过程中会对局部的皮肤、肛周产生影响，导致肛管周围的神经暴露，外界轻微刺激即可产生痛感；②瘢痕修复过程中引起肛管狭窄，干结的粪块通过时可产生撕裂样痛感；③瘢痕收缩时可压迫神经末梢产生痛感。排便困难则与排便造成的肛门剧烈疼痛、术后活动减少和肠蠕动减慢等因素有关〔8〕，不良的排便体验导致患者对排便产生恐惧感和抵触情绪，进而出现饮食饮水量减少和长期憋便行为，造成便秘、大便干结和排便费力，加重肛门疼痛，形成恶性循环。此外，两种症状还可影响患者的睡眠和情绪、削弱免疫系统功能、延长伤口愈合时间、提高心脑血管急性事件发生风险〔8〕。因此，因此有效的护理对于腰麻术后混合痔肛周脓肿患者意义较大。循证护理作为一种受循证医学的影响而产生的护理观念、强调以有价值的、可信的科学研究结果为证据,提出问题,寻找实证,在实证基础上对病人实施最佳的护理〔9〕。其包含了3个要素:①可利用的最适宜的护理研究依据。②护理人员的个人技能和临床经验。③患者的实际情况、价值观和愿望。 EBN模式针对在护理实践过程中发现的实践和理论问题,通过权威的资料来源收集实证资料,寻找最佳的护理行为,再用批判性的眼光来评价它能否取得最佳成效,或者是否需要进一步开展研究,对于改进护理质量意义重大,因此近年来逐渐得到护理工作者的广泛关注。对于肛瘘术后患者来说,我们认为其护理核心内容有两点,一是提高护理质量,减少并发症,确保患者顺利康复。 二是通过相关的健康教育,减少复发率。 常规护理虽然对上述方面均有所涉及,但还是不够深入,因此我们引入 EBN模式,从患者的实际情况出发,通过规范、严密的循证程序,从而确保患者能接受到最佳的护理服务。 从临床体会来看,我们认为在寻求循证支持时,要注意两点:一是科学性。

本研究中心从护理角度着手，对肛周疾病手术患者在循证护理模式下采取了一系列的针对性排便管理措施，针对肛门疼痛对以下护理方式进行了优化：①提肛运动与缩肛运动可提高肛门括约肌的舒缩能力，减少因肛门括约肌运动障碍引起的疼痛〔10〕；②良好的排便习惯、适中的大便性状可使排便过程顺利、缩短排便时间、减少排便痛〔11〕；③体位管理、心理干预等措施也可一定程度上缓解疼痛。本研究结果显示，观察组患者术后肛门疼痛程度较对照组减轻，在循证思维的模式下能够对排便困难症状进行分析，一方面是由于肛门疼痛导致，另一方面是由于饮食原因，通过术前禁食和肠道准备进行“清空”肠道，通过针对性的护理模式实现符合要求的大便性状和排便时间的客观条件〔12-13〕，有研究显示正确的排便习惯可缩短排便时间，降低便秘发生风险，这与大脑高级神经中枢对排便的适应功能有关〔14〕，通过提供良好私密的排便环境、指导正确的排便力度、形成规律的排便时间等优化方案可进一步缓解排便困难症状。本研究采用循证护理的在术后在首次排便时间早于对照组，1 w内排便次数多于对照组，平均排便时间短于对照组，充分说明循证护理的意义。对于肛瘘术后患者来说,循证护理模式认为其护理核心内容有两点：一是提高护理质量,减少并发症,确保患者顺利康复； 二是通过相关的健康教育，减少复发率。 常规护理虽然对上述方面均有所涉及,但还是不够深入,循证护理模式能够从患者的实际情况出发,通过规范、严密的循证程序,从而确保患者能接受到最佳的护理服务。

通过循证护理前期查询相关资料发现肛周疾病患者术后疼痛和排便状况还受到患者的情绪、认知水平、睡眠状态的影响，通过采取健康教育和心理干预能够让患者充分了解疾病有助于最大程度地获取其配合，高质量的睡眠和良好的情绪不仅可以促进伤口愈合，还可减少疼痛造成的应激反应、提高免疫系统功能，减少局部感染风险〔15〕。研究显示，认知-情绪-睡眠-疼痛-排便是相互关联的，一种或几种状态的改善均可促进其他状态恢复，并反过来进一步改善该状态，形成良性循环〔16〕，循证护理方案除了改进了饮食、疼痛和排便管理，还对患者的认知和情绪进行了干预，通过良性循环进一步提高预后，结果显示，观察组SAS评分、PSQI睡眠指数均低于干预前和对照组，术后排便困难引起的并发症发生率低于对照组，目前常规护理中很多内容是源于经验,缺少相关的科学论证,其可能有一定的科学性,也可能没有。需要在进行方案制定时进行仔细评估，第二要根据患者的个体性进行针对性的护理方式，包括每位患者的文化层次、性格特征和病情等都是不同的,不许根据个体差异进行具体分析，实现更为精细化和人性化的服务。

综上所述，对肛周疾病手术患者采取循证护理模式可有效缓解术后疼痛、改善排便困难症状、缓解焦虑情绪，降低排便相关并发症发生风险。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突