气压泵辅助治疗降低重症急性胰腺炎患者 下肢深静脉血栓发生风险的效果

赵大方 印坤 虞佳伟 李歌 张允 陈翠

海军军医大学第一附属医院，上海 200433

重症急性胰腺炎(Severe Acute Pancreatitis,SAP)具有病情复杂多变、并发症多、病死率高等特点〔1〕，下肢深静脉血栓形成(Deep Venous Thrombosis，DVT)是其并发症之一。DVT属临床上常见疾病，且发病率逐年上升，约占周围血管疾病的40%〔2〕。虽然DVT的临床表现隐匿，约80%的患者无临床症状〔3-5〕，但22%～29%的患者可能发生致命性肺栓塞，50%以上患者长期遗留的下肢深静脉功能不全。因此，高危人群预防DVT至关重要。导致DVT形成的主要因素是患者卧床时间久、腹内压增高、下肢肢体活动少、血液高凝状态和血管壁受损等〔6〕。SAP患者发生DVT的易感因素多，常为DVT高危人群。使用抗凝药物和促进下肢静脉血液回流是目前预防DVT的主要措施，可有效避免DVT的发生〔7〕。使用间歇充气加压装置(Intermittent Pneumatic Compression Devices,IPC)进行下肢气压按摩是促进下肢静脉回流、预防DVT的重要方法之一。本文拟探讨气压泵辅助治疗对降低重症急性胰腺炎患者下肢深静脉血栓发生风险的效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象

2017年8月至2019年8月采用便利抽样法选取海军军医大学第一附属医院收治的符合SAP诊断的DVT高危患者作为研究对象。纳入标准：①符合中华医学会消化病分会胰腺病学组制定的SPA标准〔8〕，②入院后按照长海医院院内静脉血栓栓塞症预防指南进行血栓危险因素评估并干预〔9〕。排除标准：①合并肺水肿或下肢严重水肿,下肢深静脉血栓形成、血栓(性)静脉炎或肺栓塞等患者；②有严重的意识障碍，不能进行有效沟通的患者。所有患者均签署知情同意书，并报院伦理委员会批准。两组各项基线资料比较差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组患者基的基本资料比较

1.2 干预方法

将符合条件的SAP患者按治疗先后分为研究组和对照组各40例。两组SAP患者均予抑酸、抑酶、抗感染、补充电解质、营养支持等治疗。对照组患者予接受血栓基本预防联合那屈低分子肝素钙0.4 ml皮下注射，1次/d，研究组患者在此基础上，使用间歇充气加压装置IPC进行下肢气压按摩，一般调整压力为脚踝、小腿和大腿处分别施加45 mmHg、35 mmHg和30 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)〔10〕。一次使用时间为60 min，2次/d，分别为上午9∶00～10∶00，下午15∶00～16∶00，由责任护士给患者进行治疗。

1.3 观察指标

1.3.1两组患者的凝血功能指标干预前及干预10 d后，比较两组患者治疗前后血浆D-二聚体、纤维蛋白降解产物、活化部分凝血活酶时间及凝血酶原时间数值。

1.3.2血液动力学指标 本研究以股静脉血液峰速度及平均速度为血液动力学指标。干预前及干预10 d后，由同一医生行下肢血管彩超检测。检测时间点为患者入组时及干预第10天气压治疗结束2 h后，以减少气压对患者血流速度的影响。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者治疗前后凝血功能中各项指标的变化情况比较

治疗前，两组患者的凝血功能各项指标比较差异均无统计学意义(均P>0.05)；治疗后，两组患者的凝血功能各项指标均明显改善，且研究组患者凝血指标优于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表2。

表2 两组患者治疗前、后凝血功能各项指标变化情况比较

2.2 两组患者股静脉血液峰速度及平均速度比较

与对照组比较，研究组干预前后血液峰速度及平均速度的变化明显，差异有统计学意义(均P<0.05)，提示间歇充气加压装置促进股静脉血液回流。见表3。

续表2 两组患者治疗前、后凝血功能各项指标变化情况比较

表3 两组患者干预前及后10 d股静脉血液峰速度及平均速度的比较

3 讨论

血管壁损伤、血流缓慢和血液高凝状态是造成DVT 的三大因素。SAP患者往往存在休克、严重全身炎症反应综合征 (SIRS)、腹内高压，严重时出现腹腔间隔室综合征，腹内高压可直接压迫下腔静脉和门静脉，导致静脉回流受阻、血液瘀滞，因此属DVT高风险人群。同时在休克时给予大量液体复苏时，栓子可能脱落，进而导致PE〔11〕。

目前对 DVT的预防方法包括基本预防、机械预防和药物预防。常规预防措施包括保温，避免下肢输液，下肢功能锻炼，方法简单，在临床易于实现。但在临床中，SAP患者的病情危重、存在多种血栓高危因素，仅仅采用常规预防措施，可能对 DVT风险因素小的患者有效，但对 DVT风险因素高的患者则效果不明显。药物治疗主要包括低分子肝素或华法林等。SAP患者大部分早期禁食，胃肠减压，并且华法林需要监测凝血常规及国际标准化比值 (INR)，而且疗效容易受药物的影响，故临床在 SAP患者早期预防DVT时使用并不方便。DVT 过程主要为血小板参与下的凝血酶形成，低分子肝素生物利用度高、半衰期长，皮下给药吸收完全，给药方便，主要是通过抑制凝血酶的生成而发挥作用，同时具有明显的溶解血栓作用，是目前临床上首选的抗凝药物。

《医院内静脉血栓栓塞症防治与管理建议》推荐：对于VTE风险高，但是存在活动性出血或有出血风险患者，可给予机械预防〔12〕。《中国血栓性疾病防治指南》推荐：VTE高危患者采用机械和(或)药物联合预防〔13〕。间歇充气加压泵用包绕腿部的气囊规律性地充气放气顺序压迫腿部，采用梯度压力，分别对踝部、小腿和大腿产生一定梯度的压力使下肢血流速度增加，促进淋巴回流及代谢产物、炎症因子清除，改善局部组织代谢的内环境，增加内源性纤维蛋白溶解活性，能有效减少下肢 DVT 的发病率〔14〕。本研究得出，IPC组较非IPC组治疗后股静脉血流峰速度和平均速度改善幅度更大，治疗后凝血功能改善更为明显，具体表现为：IPC组受试者血浆D-二聚体、纤维蛋白降解产物浓度浓度更低，活化部分凝血活酶时间和凝血酶原时间更长。由此表明，IPC在基本预防和药物治疗基础上可进一步改善SAP患者血液瘀滞和高凝状态，从而降低DVT风险。Dennis等〔15〕开展的多中心随机对照研究纳入脑梗后DVT高危人群2 876例，随机分配至IPC组和非IPC组，结果显示，两组DVT发生率分别为8.50%和12.10%，有力地证实了IPC对于DVT高危人群的预防效果。本研究由于样本量偏小、观察周期较短，IPC组与非IPC组均未发生DVT，因此尚需进一步开展大样本、长周期前瞻性研究证实IPC对SAP患者DVT发生率的影响。

综上所述，本研究中得出，对SAP这种DVT高风险疾病，使用间歇充气加压泵结合低分子肝素能明显改善凝血功能各项指标，促进股静脉血液回流，降低DVT的发生风险，并且未观察到明显的不良反应。因此能对DVT高危患者起到较为安全有效的预防作用。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突