世界医学会《国际医学伦理准则》2022 年版修订述评*

张海洪 赵伟立 丛亚丽

2022 年10 月，世界医学会第73 届全体大会在德国柏林召开，会议审议通过了最新修订版本《国际医学伦理准则》（International Code of Medical Ethics，以下简称“新版《准则》”）。《日内瓦宣言》《赫尔辛基宣言》和《国际医学伦理准则》是世界医学会最具代表性的三大文件[1]，其中，《国际医学伦理准则》自1949 年首次发布以来，历经1968 年、1983 年、2006 年 和2022 年 四 次 修 订[2]。此 次 修订历时4 年，修订工作组由来自19 个国家和地区的世界医学会成员和观察员组成，并由德国医学会担任工作组长牵头推进。修订过程中，世界医学会鼓励工作组成员与所在国家和地区的伦理、法律、医学专家进行深入交流和咨询，确保新版《准则》修订能具有更加广泛的国际代表性。同时，工作组在巴西、科威特、泰国、尼日利亚、美国等地组织了多次区域会议和国际会议，进一步增加新版《准则》修订过程的参与度和透明度。对于比较敏感的“良心反对”议题，工作组于2022 年7 月在印度尼西亚雅加达，8 月在美国华盛顿组织召开了国际会议进行专题研讨。为确保修订工作顺利推进，工作组定期召开网络会议，每次会议历时2 小时～3 小时，参会成员对所有修改意见进行逐条讨论，确认伦理问题及相应辩护理由，斟酌探讨文字表述，逐步达成修订共识。

《国际医学伦理准则》是《日内瓦宣言》（Declaration of Geneva）的延伸、细化和补充。2017 年，《日内瓦宣言》第6 次修订版本发布，在修订中新增了关注患者健康和福利（第2 款）、尊重患者自主性（第3 款）、老师与学生之间的相互尊重（第9 款）、促进医生自身健康（第11 款）等内容[3-4]，以“医生誓言”（physician's pledge）的方式极大丰富了医学伦理的现代内涵。然而，作为具体细化版的《国际医学伦理准则》（2006 年版）无疑已经无法适应医学伦理的现代发展和需求，因此，《国际医学伦理准则》修订被提上日程。通过修订，新版《准则》从2006 年版本的22 款扩展到41 款，增加了篇幅，内容也更加充实，主要表现为新增了“序言”，完善了“总则”和“对患者的义务”，补充扩展了对其他医生、医务人员、学生和其他人员的义务，对社会的义务以及作为医学专业成员的义务。修订的内容涉及患者自主性、医生自身福利、公平公正的卫生保健服务、患者隐私保护、知情同意以及当前最新的远程医疗、环境可持续性等问题。

1 尊重患者尊严、自主性与知情同意的新要求

新版《准则》在“总则”第1 款开宗明义，明确了医生的职责包括对个体患者、人群以及社会的责任。医生的首要职责是基于医学专业精神和良好医学实践的要求为患者提供充分、及时且富有人文关怀的医疗服务，促进个体患者的健康和福利（well-being）。同时，医生也有责任为其所服务的人群（公众）和整个社会，包括后代的健康和福利做出贡献。

提供医疗服务是医生履行职责的核心工作。新版《准则》要求，医生在提供医疗服务时必须最大限度地尊重人的生命（life）和尊严（dignity），以及患者的自主权（autonomy）和权利（right）。公平对待所有患者，坚持根据患者的健康需求提供医疗服务，确保医疗服务及其供给不受患者的年龄、疾病或残疾、信仰、民族血统、性别、国籍、政治派别、种族、文化、性取向、社会地位等任何其他因素的影响，做到无偏见、无歧视，是尊重人的生命和尊严最基本的体现。在此基础上，医生在提供医疗服务的过程中必须尊重患者的尊严、自主权和权利。这意味着提供的医疗服务本身要符合患者最佳利益，要致力于改善和促进患者身体健康，保障患者基本权利，增进患者福利，同时，提供医疗服务的方式和手段必须尊重患者的尊严和自主权。

尊重患者的尊严要求医疗服务不仅要关注治疗效果，还需要充分考虑患者的生活质量，以及诊疗过程可能给患者造成的伤害，包括可能带来的不便。因此，医生必须努力预防或尽力减少对患者可能造成的伤害，在诊疗决策和诊疗过程中，充分评估和平衡好患者预期获益和潜在的风险。要做到这一点，医生必须坚持以良心、诚实、正直和负责任的态度执业，在职业生涯中终身学习，不断提升知识能力和技能，确保始终能做出独立的专业判断，并秉持最高的专业行为标准。在这个过程中，医生也需要与共同参与患者治疗和护理的其他医护人员建立合作关系。特殊情况下，一旦医生意识到自己已经无法胜任患者的诊疗工作，医生必须第一时间进行咨询或将患者转介给另一位具备相应资质的医生或相关专业人员，以便患者得到及时、恰当的诊疗。

尊重患者自主权是保障患者权利、维护患者尊严不可或缺的部分。尊重患者自主权要求医生必须尊重患者根据其价值观和偏好自愿做出的同意、拒绝，包括终止相关医疗服务的权利。在医疗实践中，患者的知情同意、知情拒绝是保障其知情权、自主权的主要表现。在所有诊疗过程中，医生必须尊重患者的知情权。在提供医疗服务之前，医生应获得患者的自愿知情同意。自愿知情同意是患者在获取充分信息并理解相关信息的基础上，对是否接受医生建议的诊疗方案做出的独立判断和决定。与之相对的是知情拒绝，无论患者在何时基于何种理由做出不同意或撤销知情同意的决定，医生都必须尊重患者的决定。

有效的知情同意依赖于患者的知情决策能力，但不是所有的患者都能做出有效知情同意。现实中，如果遇到无法做出有效知情同意的患者，需要获得其监护人或法定代理人的知情同意。然而，新版《准则》第16 款明确指出，当患者的决策能力严重受限、能力不足、受损或不稳定时，医生也必须尽可能地让这些患者参与决策。在这里，让此类患者参与决策的出发点和根本目的，是希望医生能够更多地关注到这些患者在诊疗过程中通过不同形式或方式表现出的“拒绝”，从而做到真正尊重他们的尊严（即使他们无法像其他患者那样正常表达自己的自主意愿）。新版《准则》强调，如果能找到患者信任的代表（patient's trusted representative），医生应与这些代表合作，尽可能根据患者的偏好进行决策。当患者的偏好无法确定时，医生应在遵循新版《准则》伦理要求（如最大限度地尊重人的生命和尊严）的前提下，做出符合患者最佳利益的决定。

新版《准则》进一步明确，在紧急情况下，如果患者无法参与决策，而且没有现成可及的患者代表，医生可以在未经事先知情同意的情况下，为了患者的最佳利益而提供医疗干预。如果患者事先已表达了自己的意愿或偏好，则应当纳入考虑，并充分尊重。然而，对于所有患者无法给出有效知情同意的情形，一旦患者恢复了决策能力，医生必须获得患者的知情同意后才能采取进一步的干预措施。

新版《准则》在对患者的责任部分通过尊重患者的自主性和维护患者的最佳利益两方面来履行医生的基本伦理责任。至于谁能代表患者这个细节，重点关注其是否能够真正代表患者最佳利益，且能得到患者信任。换言之，我们可以合理地认为，患者代表可以不限于家属，甚至不一定是家属。这点对我国尤其有启发。

2 良心反对

在北美，良心反对（conscientious objection）最早出现在战争背景下，一些宗教和平主义者拒绝携带武器或拒服兵役。二战时，“良心反对服兵役”不再需要公认的和平主义宗教组织或团体成员资格，但法律仍然要求拒服兵役者接受非战斗军事角色，例如，担任医务人员或在平民公共服务营或精神病院工作。越南战争期间，美国最高法院重新定义了良心反对服兵役，将其纳入了“非宗教和平主义者”，但禁止“选择性良心反对服兵役”（即反对特定的战争或职责），并继续要求替代服务。在医疗卫生领域，1973 年，为了回应美国最高法院在罗诉韦德案（Roe v.Wade）中堕胎合法化，参议员弗兰克 · 丘奇（Frank Church）提出了第一个联邦医疗保健良心条款（conscience clause）。在两党的支持下，教会修正案允许联邦资助的医生、护士和医院基于宗教或道德信念或政策拒绝进行堕胎或绝育[5]。20 世纪90 年代以来，医务人员在堕胎、安乐死、医助自杀、辅助生殖等领域的良心反对开始得到越来越多的关注和讨论。美国医学会和美国护理学会的道德规范都包括了良心反对的内容。

不同于最初缘起于军事领域的良心反对，医疗卫生领域的良心反对涉及更深刻的伦理、社会和法律问题。良心反对的概念有很多种，新版《准则》采纳的提法是指在特定情形下，当事人基于其良心的理由拒绝履行其法定职责，不愿意采取某个行动或提供相关服务。在医疗领域，医生、护士、药师都可能出现良心反对，即拒绝提供在他们的专业能力范围内，且属于其法定职责的医疗服务，而支持其拒绝的理由是他们的良心[6]。良心反对应建立在合理的道德或宗教信念基础之上，不包括任何源自行动者本身的偏见或狂热的价值观。

如何在确保医务人员道德完整性（moral integrity）与维护患者最佳利益之间取得较好的平衡，是现代多元价值体系下医学伦理准则面临的又一重大挑战。美国、英国和德国医学会，因历史和宗教等原因对此议题涉及较多。由此，“良心反对”成为新版《准则》修订过程中最敏感和最具争议的话题。通过组织国际专题研讨、工作组研讨以及广泛征求公众意见等形式，国际工作组最终就新版《准则》“良心反对”条款（第29 款）达成了以下基本共识。

尽管新版《准则》重点关注的是医生的道德义务，但在一些具体问题上仍然存在深刻的道德困境，医生和患者有着各自深思熟虑的考虑，但这些良心信念之间可能相互矛盾。

医生有道德义务尽量减少对患者照护的干扰。医生出于良心反对提供任何合法的医疗干预，只有在个体患者没有受到伤害或歧视，且患者的健康没有受到威胁的情况下才能行使。

医生必须立即（采取行动），以尊重的方式告知患者（其坚持的）这种反对，以及患者享有咨询其他能胜任的医生的权利，（同时，医生须）提供足够的信息以便患者能够及时启动相关咨询。

整体上，新版《准则》接受了良心反对的伦理合理性，表明了世界医学会在把患者的权益作为首先考虑的同时，也考虑到医生的感受和道德完整性，但是“不得伤害或歧视患者”。同时，新版《准则》要求医生不能因为良心反对而不作为，除了要履行告知义务之外，还需要积极协助患者寻求其他医生的帮助。如前所述，此次修订仅在这个问题上达成了底线共识，无论是良心反对的理论探讨，还是实践关注，仍然需要更加深入的研究。其中一个较为根本的关切是良心反对本身的可接受性需要更强有力的道德辩护和理由。换言之，即使“良心”是基于医务人员个人深思熟虑的核心道德信念（core moral beliefs）[7]，这些道德信念也可能受到行动者（agent）的影响，行动者也可能会犯错误，因此，良心反对需要审慎考虑和监管，尤其需要注意避免以“良心反对”之名规避医务人员应尽的责任。对此，曾经有学者提出可接受的良心反对必须满足7 项标准[8]，包括：（1）提供特定的医疗行为将严重损害医务人员的道德完整性，如医务人员认为这样做严重违背其道德信念或该行为属于其深信的犯罪；（2）反对是基于合理的道德或宗教理由；（3）治疗不是医务人员专业工作的必要组成部分；（4）给患者造成的负担较小，且在可接受范围内，包括患者的情况未危及生命，拒绝不会导致患者无法得到治疗或导致不可接受的延误或花费，已采取相应措施尽可能减少患者负担；（5）给其他医生同行或卫生保健机构带来的负担较小且在可接受范围内；（6）反对是基于对医学本质价值观（medicine's own values）的认同；（7）医疗程序是新的或其道德状态存在不确定性。这个框架为良心反对的伦理辩护提供了一个可能的路径。正如詹姆斯 · 邱卓思（James Childress）在2022 年10 月6 日由世界医学会和德国医学会联合举办的“全球化世界中的医学伦理学”学术研讨会上就此议题的发言所总结的：良心反对是保护医生的盾牌，但不是刺向患者的矛头。

反观国内，我国对良心反对没有像英、美等国医学会那样存在如此多的争议，这在很大程度上与我国的社会文化宗教背景，以及医务人员的教育培养体系等多方因素相关。但对于少数特定情况下，如果出现了外部要求和规范与医学伦理相冲突或违背的情况，良心反对可能为医生行为的合理性提供一个有效的解决路径。

3 利益冲突

在提供医疗服务的过程中，医生必须做出独立的专业判断，确保患者的健康和福利。独立的专业判断，不仅依赖于医生对本职工作的胜任力，还要求医生始终坚持独立性和客观性，即确保其专业判断不受到个人或所在机构相关利益的影响。对此，新版《准则》强调，医生不得允许商业、经济的或其他利益冲突影响医生的专业判断，同时，医生必须识别和避免任何实质的或潜在的利益冲突。如果利益冲突无法避免，医生必须事先声明，并制定恰当的利益冲突管理计划。

20 世纪80 年代以来，医生、医学科研人员和医疗卫生机构的利益冲突问题得到广泛关注。Thompson[9]指出，利益冲突是一种情境，如果当事人的首要职责（primary interest）受到其可能的次要利益（secondary interest）的影响，便产生了利益冲突。同理，当医生服务患者健康和最佳利益的首要职责受到源自医生个人或医生所在医疗卫生机构的利益的影响时，医生将面临利益冲突。这些利益可能表现为经济利益冲突（financial conflict of interest）和非经济利益冲突（non-financial conflict of interest）。经济利益冲突较为直观，通常和“收入”挂钩。非经济利益冲突的形式更加多样，包括医生的职称晋升、职业发展，等等。除了医生个人可能面临的利益冲突之外，医疗卫生机构也可能面临利益冲突，即机构利益冲突。

医生的多重角色以及医学的现代化发展等诸多因素决定了利益冲突不可避免。利益冲突的普遍化需要我们加以关注，并正确看待。我们既要能够看到利益冲突对医疗服务的客观性和独立性可能造成的影响，更要采取积极主动的措施规范利益冲突的管理，包括全面推进利益冲突相关教育培训，提升识别利益冲突的能力，规范利益冲突声明和过程管理机制等。可见，无论是医生个人，医疗卫生机构，还是医学行业组织，医学共同体，都应全面加强利益冲突的识别和管理，确保专业独立性、客观性，维护专业公信力。

4 其他修订细节亮点

除了前述介绍的重点修订之外，新版《准则》在很多细节内容上也进行了修订和完善，包括关注医生自身的福利、远程医疗伦理，强调对学生的尊重，以及环境可持续性等问题。

在关注医生福利方面，新版《准则》第9 款明确，在紧急情况下，医生应（而不是必须）提供医疗服务，但同时应考虑自身的安全和能力，以及其他可行的照护方案。此外，为了确保能提供最高标准的医疗服务，医生必须关注自己的健康、福利和能力。特殊情况下，包括寻求适当的照护，以确保能够安全地行医。强调“对医生的保护”，关注医生的安全和福利，而不仅仅是关注医生对患者、他人和社会的义务，这是新版《准则》修订的另一个亮点。同时我们也看到，世界医学会作为医生行业的国际组织，在对医生的合理保护方面，往前又走了一步。

在医疗服务方面，远程医疗等快速发展也给医疗服务及其模式带来了深远影响。新版《准则》强调，如果涉及使用远程医疗，医生必须确保远程医疗能够满足患者的需求。医生必须明确告知患者远程医疗的优点和不足，获得患者有效的知情同意，并确保患者隐私和数据安全。然而，在条件允许的情况下，仍然鼓励医生通过面对面的直接接触方式为患者提供医疗服务。远程医疗作为医疗服务的新模式和重要补充，同样需要坚持医学伦理的基本要求。对此，尽管新版《准则》并未展开相关细节，但世界医学会已于2020 年底启动了远程医疗、移动医疗等医学伦理文件的修订和整合工作。修订后的新版《数字健康声明》（World Medical Association Statement on Digital Health）文 件也于2022 年10 月通过。该文件专门针对数字健康相关的患者自主性、医患关系、知情同意、医疗服务质量、健康公平、隐私保护等伦理问题提出了明确规范。

此外，新版《准则》专门指出“医生必须给予师长和学生应有的尊重”（第33 款），在新版《准则》所有修订中第一次突出强调了医生对学生的责任和义务。同时，医生对医疗卫生资源和环境的责任也被提上议程。新版《准则》要求医生必须努力以对患者最有利的方式使用医疗卫生资源，以确保医生对相关可调动资源的负责任使用和管理（第3 款）。在环境方面，医生应努力以环境可持续的方式提供医疗服务，以尽量减少对当下以及后代的环境健康风险（第12 款）。这些规定赋予医生作为医学专业人员更加丰富的道德责任和义务。

综上所述，本文从介绍新版《准则》的修订过程和修订内容出发，针对尊重患者尊严、自主性和知情同意新要求，良心反对，利益冲突等重点修订内容进行了介绍和评价，以点带面，以期对国际医学共同体关注的现代医学伦理问题做一些初步探讨。笔者也希望通过类似探讨，推动我国医学伦理理论研究和政策规范的国内与国际交流，在开放互通和平等对话中进一步建构符合我国国情的医学伦理理论体系和制度规范。当然，这将是一个持续的努力过程。