医院突发公共卫生事件应急管理实践的伦理探索

容 榕 李礼安 丘 成 刘秋生 刘大钺

2019 年底，新型冠状病毒肺炎（以下简称“新冠肺炎”）的疫情暴发是新中国成立以来在我国发生的感染面积最广、防治难度最大、传播速度最快的重大突发性突发公共卫生事件。而医院则是应对这类疫情的关键战场，同时也是对医院突发公共卫生事件应对和医疗救治能力的一次重大考验[1]。医务工作者作为疫情防控的中坚力量，不仅在业务水平上面临着巨大的挑战，而且应对这一突发公共卫生事件时也面临一系列伦理问题[2]。公共健康伦理的价值观是维护和促进公共健康的思想基础。基于健康伦理视角去反思公共健康危机，赋予其深度的伦理关怀，是预防和应对公共健康危机的根本路向。因此，建立三级综合医院突发公共卫生事件应急伦理实践探讨，有利于提高此类事件中救治效率，减少死亡率，对于保护人民生命健康、保持社会的稳定具有重要价值。

1 医院应对突发公共卫生事件面临的伦理挑战

1.1 突发公共卫生事件的特点

（1）复杂性：突发公共卫生事件是指突然发生并造成或者可能造成严重的社会危害，需要相应的应急处置措施予以处理的公共卫生事件[3]。（2）群体性：如快速播散的传染性疾病，病原体会快速传播，并威胁着人民群众的身体健康。（3）紧急性：突发公共卫生事件一旦发生，如传染性强的传染病，若不对其及时处置，其影响范围会迅速扩大，甚至威胁到群众的生命健康，给社会和国家带来不可估量的损失。（4）伦理矛盾性：由于突然发生的重大公共卫生事件，考虑其复杂性、群体性、紧急性等特点，无论采取何种方式进行医疗资源分配和应对，均能体现应急事件的伦理矛盾性质[2]。

1.2 突发公共卫生事件的伦理矛盾

（1）公平救治与优先救治原则的伦理矛盾性：由于突发公共卫生事件的复杂性、群体性和紧急性等特点，也就意味着应急救援需要在短时间内快速响应并处理大批伤员，而在救治资源相对匮乏情况下，伤员的救治顺序则需要重新考量。（2）救治方案中生命优先和生存质量抉择的矛盾性，在医疗资源相对有限的情况下，如何制订伤员的治疗方案，在减少死亡率和提高生存质量二者间平衡在医疗上常常是有矛盾性的。（3）突发公共卫生事件舆情公开的矛盾性：于舆情预警伦理考察也极为重要的，由于病毒传播隐匿，传播风险高，初期难以判断疫情程度及风险，舆情的公开化程度也是具有伦理矛盾性。（4）突发公共卫生事件期间科学研究中的伦理问题：如何在突发公共卫生事件中快速响应并找到科学方案，则需要尽快开展科学研究，并从中获取疾病发生、发展的规律，由于事件和研究的紧急性也将带来一系列伦理问题。

2 医院应急管理实践中的伦理探讨

从公共卫生应急实践管理的概念、制度和策略，到公共卫生事件的危机预防、识别、应对、评估等多个环节的具体实践，都有相应的伦理问题的考量。近年来，多个公共卫生应急实践管理实例也反映出这一方面处置过程中存在着多方面伦理矛盾与困境，对这些伦理矛盾进行总结和分析是处理这些问题的前提。概括来说，公共卫生应急管理领域主要存在医务人员伦理意识薄弱、应急资源分配和应急方案的伦理矛盾、信息化程度的伦理矛盾、科学研究伦理不足等多方面的伦理问题。

2.1 优先救治与公平救治伦理矛盾

突发公共卫生事件的应急处置通常伴有人力和物力资源紧缺，所以公共卫生应急管理必须就如何分配资源（分配的时机、物资分配等问题）做出艰难抉择。如果按照公平的分配原则将会导致很多危重患者得不到及时有效的生命支持，从而延误了最佳治疗时机，并可能导致危重伤员死亡[4]。因此，突发公共卫生事件应急的资源分配需在生命至上、危重症优先救治的基础上，再考虑公平的原则。在全球新冠疫情的暴发和流行中，也伴随着医疗卫生资源紧缺，各国的防控策略也面临多方面的伦理挑战。而疫情早期，我国就制定了“应收尽收，应治尽治”总体原则方针。然而在这种原则下，疫情暴发使新冠患者激增，仍然导致公共卫生资源紧缺的矛盾突显。目前我国在这方面仍然没有相应的标准或规范来明确如何应对这种情况下的医疗资源分配，对“重症优先”“有基础疾病者优先”“预期生存优先”等原则均有不同的看法。在这种情况下，应该因地制宜地先对患者病情充分评估，并且进行轻中重分级，对危重或紧急的患者优先展开治疗，而病情相对稳定暂无生命威胁的患者在给予一定的支持后，应暂推迟进一步积极的救治，以避免病情轻的患者占用宝贵的应急资源。尽管这样将不符合公平救治原则，但却能够将有限的救治资源发挥最大的作用，从而大大降低在应急事件中由于救治资源限制所致的死亡和伤残。

然而，危重症优先的救治原则并没有考虑预后以及预期生存时间（如高龄患者）等因素，将有限医疗资源用于救治眼下病情最严重者，将剥夺病情目前不严重但将来会发展得更严重者获得救治的机会。此外，部分危重患者可能将长期占据有限医疗资源，也无法将医疗资源利益最大化和公平化。因此，在突发公共卫生事件的应急实践中不断地总结经验和反思，加快完善各方面体制机制，着力提高应对重大突发公共卫生事件的能力和水平。

2.2 生命优先和生存质量的伦理矛盾性

突发公共卫生事件发生时，人民群众的生命受到严重威胁，而在如此紧急情况下，医护人员的救治方案必须在短时间内尽快决定下来。此时，在既要挽救患者生命，又要更好地提供医治的医疗方案往往是矛盾的。例如，在各类突发事件导致医疗资源匮乏的情况下，发生下肢开放性骨折损伤是选择截肢尽可能抢救患者生命还是冒着感染以及失血的风险保留患肢，对于医疗救治人员和患者常常都将面临两难的抉择。抉择的矛盾性不仅仅是个医疗决策难题，也是个伦理问题。既往《灾害事故医疗救援工作管理办法》第二十条规定：“现场医疗救护过程中，应本着‘先救命后治伤、先救重后救轻’的原则。”然而，在目前日益复杂的突发公共卫生事件情况下，若仅仅以“生命优先”的原则将难以应对不同场合。患者自身的意愿是否该得到尊重，以及患者日后的生存质量是否也应该纳入救治决策的考量，仍是需要直面的伦理问题。

2.3 突发公共卫生事件信息化伦理实践

公共卫生学科本身具有预警机制，突发公共卫生事件发生后应当在社会层面进行适当预警预告，适时地将防控关口前移，以便在突发公共卫生事件发生前做好应急事件应对工作。舆情本身是维护社会公众知情权的体现，卫生机构要尊重公民知情权，也理应如此，而在突发公共卫生事件出现后则更应做好该项工作。但由于对整体社会稳定和安全的考虑，卫生行政机构又要适当控制舆情信息的公开度。在应对复杂新冠病毒奥密克戎变异株时，关于舆情预警伦理考察也极为重要，由于该病毒传播隐匿，社会传播风险高，初期难以判断疫情程度及风险，如大肆宣传疫情的复杂和严重性易引起民众恐慌。而适时、适当的疫情预警和预判能够给民众起到很好的精准抗疫效果。疾病本身信息的透明化、公开化有利于促进民众的理解，获得民众信任及支持，有利于团结社会群众的力量，也将帮助政府机构制定和开展相应的防控措施，从而大大提高对传染疾病的治理。因此，对疫情舆情的恰当公布也存在多方面伦理考量。

此外，随着信息化程度越来越高，人们在应对突发传染病应急事件过程中，为了尽快控制传染源，切断传播途径，目前已经建立完善的患者信息登记上报系统，自动上传患者信息至各级平台。并且在发现个别阳性病例时，即刻采取严格的防控措施，全力控制传染源，同时进行有效和完整的流行病学调查可有效切断传播途径。然而，高强度的监管将导致与疫情密切接触人群隐私泄露，常引发社会对这类人群的不公正对待，突显监管与隐私权的矛盾。在这种情况下，要适当保护感染者的隐私，并给予相应的人文关怀。应尽可能从伦理的角度出发保护患者的权益，在做好疾病预防控制机构公共卫生流调和防控任务，同时尊重患者个人隐私的伦理实践原则[5]。

基于现有公共卫生应急事件的伦理考量，目前我国实施及时、全面、公开、透明的疫情舆情政策，包括建议日常新闻发布机制，第一时间公布疫情信息；启动疫情数据日报制度，及时、全面提供精准分类信息；创新使用和实时更新“疫情地图”，通告应急响应信息；新冠感染个人有效隐私保护政策，有效保护患者免受网络暴力，康复后能够快速回归社会。综上，关于突发公共卫生事件舆情的伦理实践，我国的新冠疫情信息公开的经验策略为全国各地疫情常态化防控提供了良好的信息依据。

2.4 突发公共卫生事件期间科学研究中的伦理问题

为了能够快速地在应对突发公共卫生事件时找到科学的解决和治疗方案，需要在应急事件发生同时开展科学研究，并从中获取疾病发生、发展的规律，将有效的新方案应用于公共卫生应急事件处理中，但科学研究本身也将带来一系列伦理问题。在公共卫生危机中，特别是流行病暴发期间，药物和疫苗的研发是相关研究的重要内容。在通常情况下，药物在投入使用前须经过临床试验评估，有大量药物在这一过程中被淘汰。在突发公共卫生事件发生时，短时间内尚不明确疫苗的安全性和有效性以及治疗方案的有效性。然而在突发公共卫生事件应对时，面对危及群众生命安全的情况下，如何抉择也将是关键的伦理考量。在处理应急事件的临床实践中，知情同意原则和患者利益最大化原则是在特殊时期科学研究伦理问题的最大准则。但在突发、紧急的卫生救援时，医务工作者面对众多的病患，多数情况下没有家属陪同，在时间就是生命的危急时刻，如果遵循《赫尔辛基宣言》中的伦理原则，告知并获得“知情同意后”进行救治活动，有可能会延误救治的最佳时机[6]。此时应站在病患或家庭或整体社会利益的立场上，高度行使医师的职责和权利。由医师做出恰当的医疗决策对病患进行快速的医疗措施，实施有效、及时的紧急救治，全力以赴抢救患者的生命，减少死亡率和伤残率。

3 应急管理的伦理实践经验分享

医院作为突发公共卫生事件的重要主体，目前缺乏较为系统的研究和科学的伦理建设。笔者所在医院在公共卫生应急事件的伦理实践过程中，从应急伦理建设方向、建设内容等方面，做出了探索性尝试，在完善行业部门伦理管理机制、规范专项应急预案、制定行业规范及标准等方面夯实了基层应急管理工作的关键环节。一是要强化突发公共卫生事件伦理问题探讨，对突出的伦理矛盾问题进行经验总结，以更好指导应急工作。二是在医疗资源分配方面，做好“平战结合”，优化人员、资源合理分配和最大化资源利用。

自新冠疫情以来，笔者所在医院在日常繁重的医疗工作基础上，仍做到疫情防控方面积极且快速响应，保证了医院各项医疗工作的正常有序开展。在疫情常态化防控的基础上，建立负压手术室，各病区均设立应急隔离病房，急危重症患者以抢救优先进行救治原则等措施，最大化保障患者的利益。在应对实践中具体做了相应应急措施和伦理建设：（1）作好充分的应急预案，针对多种可能出现的突发情况都有相应的预案，应急预案不仅是应对突发事件最重要的原则，同时是保障患者的生命安全，尤其是急危重症患者均以抢救生命的第一准则。具体的实践中，医院设立了隔离病房、负压手术室、闭环管理和提高核酸检测速度同时提供核酸快速抗原检测。（2）优先保障急诊和危重病患者的医疗服务，不以核酸结果等情况延误患者的病情诊治。（3）在舆情管理方面，院内实时关注并公布国内疫情或相关的公共卫生应急事件，及时公布相应公共疫情事件，但同时也强调保护患者隐私。

新冠疫情期间，笔者所在医院在突发公共卫生事件应对和伦理建设方面取得较好成果。其中，2021 年平均开放床位数已达2019 年同期99.91%，2021 年总出院人数已达2019 年97.00%，门急诊就诊量达2019 年同期81.78%，手术例数达2019 年同期98.23%；通过信息化预警系统筛查出8例新冠阳性患者，及时转运至定点医院，确保实现零漏诊、零传播、零感染。在提供患者优质医疗服务的同时，做好了闭环管理和完备的流行病学调查，很好的防范的院内感染和疫情外溢。

在突发公共卫生事件应对中，伦理问题不容小视，应在总结疫情防控成功经验的基础上，以伦理实践为考量，用伦理实践为保障，以伦理的力量提高突发公共卫生事件应急救治人员、救治环境，助推医务人员受到社会民众的理解、关爱、尊重和支持，从而使社会平稳应对突发公共卫生事件。