医生的“换位“思定考位””在考理究论*与实践中的

刘虹伯 孙士江 方新文

医患关系乃社会生活的结构性存在，对这个领域积累已久且仍在发展中的问题，人们正在不遗余力地从不同角度寻找原因和解决方案，正所谓困难生思考。如果说生活中最真实可靠的事情，是那些被不同个体独立观察、思考且看法一致的事情，那么“换位思考”的真实可靠度当无可置疑。只要真诚地面迎人际交往的困难和期待更好的体验，对“换位思考”所劝导的方向和力量不会无动于衷，而用它去检视现实的医患交往，恰好印证斯特劳森[1]所言：“如果没有新的真理被发现，也会有古老的真理被重新发现。”“换位思考”作为一个指导医患交往的概念图式，本为医患双方的事情，但本文谨聚焦医生的换位思考部分。

1 “换位思考”的问题域

1.1 “换位思考”的前置问题：“各就各位”

清晰的个体性归功于与他者的关系，真实的社会生活就是个体在目标不一的人际交往中不断演绎和转换角色，此中可见的事物变换多端，最持续频繁接触的则是“我”、不同情境中的“我”。一方面，“我”即获得的特定角色以及发展着的角色认同，其中包括什么是应当、值得争取的东西以及实现这些目标必须遵循的规则，还有对自己的可接受性、整体性和自尊的感觉，这在心理学上被冠以“定位”或“处位”。另一方面，“我”在人际联系中又具有专一性和互换性。客观地讲，真正的人称只有“我”和“你”，“我”思考时指称的“你”同样在用“我”这个词思考自己。“我”主要通过在他人面前的所言所行确认自己的“位置”，“我”即行动者。也就是说，只有能够“感觉”到自己是如何被定位的人才是相对于其地位有社会能力采取行动的人[2]。

个体性虽无条件地依赖于与他者的关系，但人际的分离状态也是绝对的。人的表现为感受所主导，感受牢牢地锚定在自我封闭、自我占有的身体中。每个人都是独一无二、独立的能量中心，故世界上唯有感受最私人、最难以传递出去，相关的描述和感叹颇多。狄更斯[3]在《双城记》中有言：“每个人对别人来说，生来就是个秘密。”陀思妥耶夫斯基说：“每一个人身上都有一个完整的世界，在每一个人身上这个世界都是自己的、特殊的。”[4]R · D · 雷英说：“我不能体验你的经验，你也不能体验我的经验。他人对我和我对他人不可能有纯粹的感知。”[5]214所以，虽基于推理和经验意义上的承认能开启人际交往，但双方实际上是两个不同的行为中心，最初仅是“表面相遇”，通过何种水平和种类的互动、能否实现预期目标等，皆取决于当事人的立场，不仅导致不尽相同的存在状态，这也经常有标示当事人道德水准的意义。

1.2 比较中“换位思考”的胜出

一切思考皆产生于联系，但联系的出发点和维度有所不同，联系的质量也具有差异性。

首先，站在自己的角度、立场看问题。之所以通过自我去理解他者，皆因成熟的自我本就具有方向感和确定性。依靠自己的意向，从自己的位置出发走向对方，沿着一条推己及人的“外推”路线，仿效自身行动的方式去领会和解读对方的愿望和表现，这是最自然的表现。在认识能力限度内尽可能去了解对象，从一个特定立场出发是有价值的。显然，用往日生活中业已形成的观念和见解去解释与说明当下的情势，这是过去的经验在参与现时体验，根据自己熟悉的东西去认知也能起到稳定自我的作用。况且要获得对一个复杂对象的全面认识势必从某个具体角度开始，依次从不同角度进行研究，尽可能将所有方面加以综合。从自感最可靠的方式开始也显示最基本的认识能力，获得的认知就是思想家伽达默尔口中不含贬义的“理解者的偏见”。

“偏见”无疑也代表着局限，如马德莱娜 · 朗格尔所说的“我的理智妨碍了许多使生活变得有意义的东西”[6]，如果仅仅从自己出发去认识对方，一是这种理解自带一种与自我相对照的评价性，“我”的成见和目的无形中充当着丈量的尺度，将这种知觉方式比喻为“我”自作磨盘碾压“别人”的傲慢过程[5]170也不无道理。其过程是将对方置于“我”的坐标中解析，或曰仅呈现“你”与“我”所关心的这件事情发生联系时的状态，可能会漏掉对方最本质的东西，最终影响推理的可靠性和决策的针对性。二是其中暗含着对自己的观念和见解的深信不疑，查尔斯 · 泰勒称之为“自足的错觉”，库利[7]则冠以“向心性错觉”，即对生活中的某一种因素很熟悉，它就会像一个中心点一样向各个方向辐射它的影响，以至于交往过程充其量起到巩固观念和见解的作用。个体经验本是有限的现实，每一次重复使用仅给已知的东西增加一些佐证而已，原来没有纳入视野的，依旧是盲区。也可以说，在哪里出发终点还在哪里。可以想象，只要有一方仅从自己出发，要么分歧、冲突，要么以一方主体性的丧失为代价取得一致，双方的存在状态都不理想。

其次，站在他人的立场看他人，即自我“换位”。应当承认，每一个现实都同等真实。一方面，站在他人的角度看他人，即很好地迎合人性中美好的一部分，允许和尊重他人基于自己的经验、按照自己的逻辑所建构的生活。感受虽然不可让渡，“换位”凭借丰富的想象力得以实现，人际间诉诸想象建立起的联系远比纯粹的、物质的接触或其他简单刺激更为实际。用库利[8]61的话来说，一个想象中的人对于发挥想象力的个体来说要比一个真实的人更真实。换位思考即努力将对方还原到本人描绘的图景中，梳理他的所言所为与其生平具体的、实质的关联，由衷地理解他们发出的基于实存的要求。“换位”获得的认识除了数量增加，更可贵的是认识在质量和用途方面有更积极的表现，如激起情绪的回应，产生基于理解的同情，唤起设身处地的思考，刻板的关系有望变得富有弹性，获得更理想的交往体验和结果。另一方面，站在他人的角度看他人，也能重新发现自我。偏好终归狭隘，考虑他人的立场，无疑是赋予自己的认识以尽可能充分的代表性、完整性。如果说从自己的立场看他人能满足自我维护的需要，那么从他人的立场看他人是在主动寻找和体验“我”和“你”之间的差异，用别人的愿望、观点来检验自己的判断、处世态度等，有望使双方从凝固的成见之中解脱出来，在丰富、重新确认自我的基础上实现更高水平的内在统一。

2 医患关系内在的“换位思考”逻辑

2.1 医患关系中医者之“位”的获得

在统计学意义上，只要发生率没有明显异常，疾病甚至死亡都不能叫作灾难。但具体到个人，似乎所有的准备都是为了活着、健康地活着，所以无论病痛何时到来都属出人意料、事发突然。与其说是患者自愿走进医院，还不如说他们都是被疾病拖到医生面前，像《癌症楼》所描述的“一个出乎意料、莫名其妙、对谁也没有用处和好处的坚硬肿瘤，像钩子拖鱼似的把他拖到了这里”[9]11。患者角色是极其不情愿的、偏离原来生活的经历，如叶夫列姆那样只要忍受得了就不去找医生的也不在少数。一旦寻求医学帮助则代表当事人对疾病认知的性质或疾病危险的性质已迫使她或者他必须采取这种方式对待疾病。

人的真实存在经常靠别人来确定，医生以职业角色出现在特定患者面前，则取决于对方的“患病行为”。麦肯尼克的“求助理论”将患病行为（那些感到病痛的人为确认疾病、摆脱疾病所进行的活动）定义为一种受本人学习、社会化、经验、文化背景等多种因素影响的反应[10]83。萨奇曼则将这种反应划分为五个阶段，即经历症状、接受患病角色、接触医疗服务、依赖性的患者角色、恢复与痊愈[10]83。每个阶段的主动权都在患者一方，他们判断如何是好、如何是坏、何为正确、何为错误等，在任一阶段都可能因他的拒绝而导致医患关系止步不前。故此，人们经常谈论的医患关系仅是患病行为沿袭的路径之一。个体解读自己正在经历的身体状况是一件具有高度医学意义的事情，一旦他把体验解释为疾病并认为应对这种情况已超出自己的经验和能力，才可能决定去寻医问药，开启医患交往。如苏珊 · 格尔所言，“检查出疾病的时间，取决于那些外在于疾病过程的因素-社会和心理因素决定了个体对那些日常经历的微妙身体变化的反应”[10]78。作为拥有疾病知识的权威，医生基于诊察出具的结论不仅宣告了对方正式的患者角色，也包含着期待和准备的意味。作为关键的人际决定，同意治疗即同意持“依赖性患者”的态度配合医生，以期尽早摆脱患者角色，恢复与往日生活的联系。

2.2 医学对医者“换位思考”的内在规定

首先，医学的利他主义性质蕴涵着对医者进行换位思考的要求。交往各方须明晰自我和对方的行为期待，对后续情况有所预料。在医患交往中，这种人际关系交互性的充分实现尤为重要。客观地讲，医患各自投向对方的态度和期待“本身就是双方所处‘地位’之间的关系”[11]，而医患关系这种特殊会面的规范和价值是早已被良好定义了的。用史蒂文森的情感主义理论解释，医学属“劝导性定义”，其劝导目标指向医者，施加的劝导性力量即永远不变的利他主义，其合理性解释重点还不是患者痊愈的社会意义，“而是治好他们的病本身就是一件好事情”[12]119，帮助他们重新获得失去的统一和完整。医生持一定的概念框架和实践手段服务于患者一方，“像不像医生”或者“是不是一个好医生”的权威依据是患者预期利益实现的程度，当然这个利益包括可见的和不可见的、有形的和无形的。医学乃合作性技艺，一方面它通过与自然（自然的生命）合作，使一种自然的结果（健康）更确定地出现。另一方面，鉴于身心交互作用的复杂，医生对患者的理解也是一种治疗因素，构成其他技术效果的基础，因此须取得与患者的有效合作。如果说做自己的事情首先要有基本的自知之明，做有利于患者的事情当然是以对患者的全面了解、理解为重要条件。库利[8]98说：“一个人是一个什么样的人与他在多大程度上理解别人并进入他们的生活是一回事。”同理，评判医生也应以他是否了解并成功地再现患者的典型生活方式、想象与他们在一起的生活、体谅他们的困难、感受和理解他们的需要，以及能否设身处地地提出建议和决策为重要依据。患者面对的问题不仅仅是生物医学的，也包括社会的、态度的、经济的等多方面的调整。“患者不是染有单个疾病的平面体，他们也是有感情、思想和焦虑的完整的人”[13]225-226，此言乃一位美国内科医生的肺腑之言。医生竭尽全力照顾患者，着力方向是多维的，且方向和力度一样重要。医生的目标要求对患者做最准确的观察和揣摩，他断不可仅以从自己的角度看问题、做事情去体现专业权威的一面，变换角度，尤其是换到患者的角度看清楚患者的处境、了解他的特性和他珍视的东西，才能准确审视自己欲实施帮助的适切性。换位思考能产生杜威[14]所说的“互相参照”效应，有一些事物在两个不同的行为中心之中已经成为共有的东西，他们已然共同参与在共同事业之中。医患目标高度一致，医生的“换位思考”可有效避免如拉丁语谚语所描述的“如果两个人做同一件事，那么这不是同一件事”[15]194的情况发生。

其次，从医到患的真实换位助推经常性的换位思考。16 世纪的法国思想家蒙田常为疾病所累，因迫切希望患者都能获得医生的理解而不惜发出既不友好也不现实的“诅咒”：所有医生都曾经得过他所看的病。几百年后，美国医生卡拉尼什[16]以自己的切身体会回应了蒙田的呼唤：“作为医生，你当然了解生病是怎么回事，但如果不亲身经历，你就不算真正了解。”的确，医生不会因为自己的职业身份与疾病绝缘。患者最艰难的时候也是最真实的时候，这个结论也同样适用于医生。相关研究显示，尽管医生治疗过无数患者，但自己接受患者角色照样有很大难度，会出现与常人无异的慌乱、否认、拖延承认等情况，同样出现质疑生命意义、特定选择等问题，必要的暴露引发的“羞辱感”和宿命感也很强烈，尤其也会对医生的诸多细节耿耿于怀[17]296-324。例如，医生只关心病史的事实而拒绝与此交流、医生仅把自己当作“病历”、想要表达自己、需要与他人身体情感接触但每每得不到满足，等等，甚至有个萨克斯医生把医生给患者造成的痛苦视作与身体痛苦并列的“道德上的”痛苦，足见其感受之刻骨铭心。当然，医生的患病感最大的不同是，每每对自己的职业表现不由自主地反思，意识到他们其实对那些曾经求助于自己的患者了解极为贫乏，发现原来很多习以为常的做法实际上造成了医患之间的隔离，甚至造成患者深深的敌意。罗特亚恩医生由衷地说：“学会做个好患者吧，这会让你明白怎样才能做一个更出色的医生。”[17]299这是患病经历对医生最深刻的触动，影响到那些能够重返工作岗位的医生后续的职业表现。即使有些医生成为患者后就再没有机会以新的面貌重回工作岗位，但他们传递出的宝贵信息-对患者的换位思考是必须的，一定能影响到那些想把患者服务好的同仁。于是，我们多少能理解《最年轻的科学：观察医学的札记》的作者托马斯先生，他竟然希望能有个什么办法把感冒这个疾病尽可能长远地保留下来，理由是：在过去，严重的疾病很普通，很多医生是因为自己、家人患病而走上从医道路，或者专注攻克某种疾病而成为权威。而现在，唯有感冒能让医生有罹患的机会，既没有太大的风险又能唤醒他们对患者的换位思考。

3 医生悬置“换位思考”的潜在可能性

3.1 医患间固有的失衡

医、患角色暗含着各方的行为征兆以及相伴的情感和感觉，交往原因的特殊性决定了医患谋面即处于极不平衡的状态。且不说医学在多长时间里如何与巫术交织一体，在从古至今的所有宗教崇拜中治病都扮演着重要的角色，此为不争的事实。不幸和灾难能创造对帮助者的强大需求，医学本身就有宗教或类宗教情结得以生发的土壤，属于西美尔[18]71先生所言的“自动地就直接具有宗教特性”。病痛之所以为病痛，在于它不同程度地拉低患者行动能力和管理正常生活的能力，乃至威胁到患者的生活秩序和意义。患者本能地希冀一种确定性力量出现，“在医患关系中，医生被假定具有的天赋可能成为非常重要的一个方面”[10]96，此为患者纯粹的懦弱导致的情境性依赖，故医生身上总有一种神秘的光环，这个称谓本身在使用时即具有激起或直接表达某种态度的能力，这种态度就是神化。马加利特[12]69说：“把一个人化身为神，是一种把人排除出人类共同体的方法，赋予某人以高贵的超人特质。”一个医生何以在患者心中有幻象的成分？一方面，人们感觉古今医家的不俗表现唯有归于超自然元素才能恰当表达自己无以复加的惊叹和崇拜。另一方面，渴望本身就包括没有现实根据的部分。患者受疾病的困扰越深重、对疾病的不确定性越恐惧，就越容易把很多想象的成分附加在眼前的医生身上，宁愿相信他能在自己身上创造奇迹。由莱顿布尔哈夫博物馆收藏的一部画作形象地描绘了患者心目中医生的四种形象转换：医生及时出现在患者身边堪比雪中送炭，他们是救苦救难的角色；随着救治的深入，医生被推崇为救死扶伤的天使；待到患者康复，医生身上的光环渐次消退，还原成称职的普通治疗师；而在患者彻底康复后一牵涉到报酬问题，患者竟忘恩负义地把医生视作魔鬼。在现实中，并非所有医患交往都经历这四个阶段。即使有些患者对医生的评价不高甚至有过抱怨、仇视，但当超出患者控制能力的病痛又促成一次新的医患交往，对医生的神化想象还会再现，这归根结底是患者在经验生命中由相信医生进而在不断巩固信任中将其绝对化，用西美尔[18]71先生的话来说，“经验生命中‘相信’某一个人，模糊的渴望和个别问题上的不足每天每日都在驱使着我们……脱离它们世俗的、起诱发作用的材料，并在某种程度上变得绝对化，然后自动创造出自己的绝对对象”。可见，身处绝境、焦急等待某个渴望中的事件发生本身即幻想、神化的依据。患者加诸医生身上的象征性力量也许要比实际结果还重要，再加上得病经常与某种缺陷联系在一起（或把得病解释为某种罪过，或者归咎于生活方式的不当），业已存在的医患失衡由这些因素推至悬殊，有利于听凭医生施展他们的才能和热情。

此种类宗教情结也规定着医生的内心世界。医生渴望成功，也每每承受不是一句“我尽力了”就能释怀的自责、负罪感，这些包袱让行医变得神圣，非常人可以想象。希波克拉底留有“神圣之事只能传授给神圣之人。不得将其告知凡夫俗子”[13]25的告诫，与中国古代医家恪守的“才不近仙，心不近佛者，宁耕田织布取衣食耳，断不可作医以误世”乃异曲同工。医家的自我认同都在说明，患者极其重要的自豪资源的丧失激发了他们给患者以希望的自我强求，不排除其中还暗含着自恃优越感的“伤人的怜悯”。芮妮 · 福克斯认为，医生以“能力伪装”区别于其他博学的职业。在某种意义上，“能力伪装”即有医生自我神化的成分[19]。基于如此客观存在和主观加剧的悬殊情势，有利于医生以自己掌握的概念框架左右医患交往进程、控制患方行为使其“像个患者”，尤其是对自己认为重要的东西予以强调以影响患方的回应，对换位思考的悬置恐难避免。

3.2 医生的职业偏好

医患角色不仅在处境上悬殊，而且在性质上有巨大反差。患者是生活世界中有轮廓、身份和意义的个别人物，医生则是一种职业身份。医生在职业场域中的表现有社会学“拟剧论”所指的表演成分，把自己很多个人的东西留在后台，而且也有忽略患者个体性的可能。论及在职业场域中定义交往对象、规定交往口气方面的一致性，西美尔[18]65说：“根本看不见纯粹的个性，首先有时也在最后看到的却是概括意义上的人……习惯于不直接把他们当作个人，而是自然而然地把他们当作那种普通层面或职业概念的标本来对待，超出个人的明确性作为人物现实。”以共性实现人物的明确性这种现象无疑也存在于医患交往中，医生主体性的绝对性与把服务对象进行典型化的绝对性同时并存，患者那些与实际生命关联的要素是否被强调取决于医生对患者的构思以及因循此构思对患者的观察。其一，概括本身就意味着对某些要素的强调，医生使用与之相应的知识集合以履行其分内责任，表现出一定的职业惯性和偏好，此为医生群体“认同修辞”不可或缺的部分[15]330。其二，概括本身即暗含着对个体性要素的忽略和悬置。事实上，患者间的个体差异是绝对的，即使在疾病类别、治疗方案等完全相同的两个患者，家庭环境、成长经历、社会角色及其肩负责任的差异决定了他们的期待、看重的价值各有不同，这些都顽强地宣示着他们是不同的人。医者的概括把共性的东西视作合理的和有意义的东西，称其为本质，而那些个体性的东西视作纯属偶然或次要，依此观察和控制交往过程。在一定程度上，医生的能力即代表其习惯成自然地只专注于患者共性之倾向。如果医生习惯性地从自己的角度按概括性特征对待面前充满个性的患者，那么他的活动会简化为适应于各种不同情境的“惯习”，会在区别对待持久的、经常性的东西与易变的、多样性的东西中造成换位思考的旁落。

4 医生“换位思考”的现实描述与修正立场

4.1 现代医患间人性化互动要素的先天不足

从微观社会学角度讲，社会现实就是微观经验在时间和空间上的数量聚合[20]。所谓微观经验，也就是私人的体验。医学的历史变迁最直接表现是医患微观体验方面的区别。中国古代医界曾有个传统，师父在自己的徒弟学成之后一般会以一把雨伞和一盏灯笼相送，这种礼物透露出那个时代医生和患者在空间上的距离。在传统社会，空间的距离意味着相遇的可能性。具有较高可得性的社区都由物理意义上亲近的个人构成，能打着雨伞或灯笼见面的医患一定同属于空间意义上密切、伦理观念一致的共同体，他们是同乡、邻居、朋友，等等，其交往仅是其各种日常接触中的一种情况。疾病发生在家中，医生通常出现在患者的起居室，彼此间的熟悉、亲切、信任自不待言。如霍姆斯在《医学随笔》中所说，医生了解患者家庭上上下下几代的家属，不论去世还是健在[21]157。和患者谈话在传统医学中何其重要，而且医生常常所能做到的也只有把患者置于中心的谈话。医生心中的“临床画像”不只是一张患者卧床的照片，而是一幅描绘患者被自己的家庭、工作、亲属、朋友、兴趣爱好、悲伤、希望包围的印象派画作[21]151。即使医生以陌生人的身份造访，这种陌生仅仅是暂时的、表面的，在谈话和观察中掌握的患者生活处境的信息、共同的社会群体背景给予的推理线索，足以使医生对患者是什么样的人、生活现状及其缘由等有完整的掌握。医生与患者及其家人商讨治疗事项，哪怕他做出决定，也是由于自信已经足够地考虑了患者愿望。在此种人性化关系框架中，医方的换位思考在其行动中日用不觉，颇有些“不见斧凿痕，才是真艺术”的味道。

步入现代社会，人们的很多需要必须借助非人性化的方式去实现，其中包括求医问药，医患交往成为具有社会距离的双方的偶然相遇。患者就医意味着到按照一套陌生的规矩运行着的陌生医院，在陌生的医生面前暴露自己最脆弱的一面，能够让他放下一些怀疑、不安的依据是国家为医疗机构及其从业人员设置的专业门槛。一旦病魔缠身走进病房，原来的家庭生活暂时留在彼岸，把自己交给一群陌生的医生、护士，而且这些人虽角色任务始终如一，但担任角色的面孔在轮转中变换，以致于得到的信息都不能保证前后一致。传统医患间在共同生活世界彼此联系的纽带已不复存在，彼此的了解在谋面前无从谈起，唯有在交往进程中根据对方的表现慢慢下结论，在交往结束时仍旧陌生的也不在少数。从象征意义和现实意义来看，医生和患者被拆散了[21]174，此非虚言。

按照戈夫曼的拟剧论，医生的活动区域有前台和后台之分。在前台，他按社会对角色的要求行事，往往将真实的自我隐藏起来以维持所需的本体性安全。而摆脱了监督的自如、任性的地方则为后台区域，释放那些在前台掩饰的情感、兴趣，包括弱点。在传统医患交往中，医生的前台和后台没有明显的界限，而现代医患交往，医生在前台一来他是中规中矩的职业表现，二来他在以文化异质性为特征的社会环境中又是边际人角色，看不同的患者，实际上是频繁地在不同的共同体间穿梭往来的体验，医院是名副其实的现代公共空间。有限的了解是在有限的时间内获取的，即使有换位思考的愿望，要对每个患者身上都能转换到位，当非易事。

4.2 医学科学技术化进程中的“透视”与“盲视”

医生历来深受人们尊重，从古到今也一直因其缺憾而受到指责。作为努力迎合越来越多生命健康需求的特殊领域，现代医学在潜心弥补原来的不足，一定程度上造成医学原来赢得尊重的某些功能的式微。今天医生换位思考这个问题被严肃提起，可以理解为是一种对其在现实中有所欠缺现状的承认。

在前现代，医生仅凭与常人无异的感知觉诊断疾病，处在“那些仅凭观察驱散不了的黑暗”中。患者能否康复或活下去更多取决于疾病本身的自然过程，医生工作中推测和臆断的成分居多，所起的作用相对有限。中国古代医家也有“医者，臆也”的共识，也同为“经验常谬，判断实难”所困扰。蒙田[22]不加掩饰地抱怨当时的医生最没把握、最混乱，指出背后的原因就是“医生没有观察头脑、肺和肝的窥镜”，所以他不忘加一句：“我不满意的不是他们，而是他们的工作。”也就是在那个时代，维萨里开始带着医学生只学“人这本完全可信的书”，也就是通过直接观察和实事求是地描述身体来学习，他的《人体的结构》堪称医学领域确立透视法则的里程碑，自此医学与科学技术充分发挥作用深度整合在一起，且每一次整合都代表透视、解读身体水平的提高，以及直击疾病手段的推陈出新，无止境地提升蒙田所看好的“他们做什么，眼睛看得见，手摸得着”医学图景的清晰度和准确性。

科学技术的充分运用也在影响医患的精神结构和医患交往体验。实验室、显微镜以及其他一些设备有效延伸了医生的感知觉，诊断疾病有足够准确的数据和图像可以依赖，医生的专业性即突出表现为透视患者身体并根据严格的数学规则处理表征和影像，医学透视有取代患者居于医患交往中心地位之势。人们对医学专业强行赋予的神秘化和权威性依旧，只不过换了一种形式而已。医生的神职属性更多地靠对患者身体的透视来演绎，患者对医生的神化支点也位移到医生的技术能力。尽管其中不乏虚幻的成分，但在实践中技术给患者带来的的确是历史上最好的结果。即使对很多疾病医学上尚有局限，但公众会给自己充分的理由把希望寄托在医学在不远将来的突破，医患间科学技术层面的联系空前紧密。

知觉和察觉的运用也在流露主体的态度。医生的透视不仅是技术问题，更是观察、思考、态度的组合。一个人性盲视的人只能用身体描绘来看人[12]72。鉴于医生对透视的倚重，他们的注意力更多地集中在那些数据、图像所代表的疾病。医生在省略触碰患者的身体，压缩和患者的交谈时间，甚至在有数据、有图像的情况下，无需见到患者即可诊断、提出医疗建议。此时，医生出具的建议、提供的方案多是从生物医学角度出发，患者的现实性主要通过他的疾病信息来体现，此种排除个体痕迹的科学技术偏好显然削弱了换位思考的动力。

4.3 医生坚持“换位思考”的道理

所有认识方面的进步或改善的前提是对正确的认识条件的认同，换位是全面了解患者的认识条件之一。无论追求何种突破或承受何种技术潮流的冲击与裹挟，医生都应该保全、珍视“换位思考”这种体现医患间人性互动的东西。

第一，在承受医患陌生感的磨练中尽显医生换位思考的价值。熟悉感和共同利益在交往中至关重要，医患间共同目标、共同利益依旧，只是医患尤其是患者的个人经验不足以成为其推断未来的凭借，于是关于信任的需要更加迫切，此“需要”本身即因欠缺导致的紧张状态。我国心血管领域专家胡大一先生把看病分为问病情、看心情、聊家常三部曲，这是在保全医患交往中最人性化的东西，也是最能保证照护效果的东西。无论何时，合乎道德共识的行为总是对人们之间的信任、信赖有促进作用。在医院这个以流动性为常态的公共空间里，给语言交流留出足够时间的道德意义更为突出，熟悉、信任会随着话题的扩展而成为空间的氛围，医生的理解和换位思考也会在似乎最不刻意追求什么的倾听和回应中实现得相当充分。

第二，科学技术对医患互动带来的破坏性是医学进步过程中的结果，绝不是进步的目标。医学对医生换位思考的内在要求没有变，科学技术引发的医患嫌隙，最有希望从换位思考中获得弥合。根据史蒂文森[23]的界分，人们在生活中发生的分歧不外乎信念分歧和态度分歧。信念关乎如何描述和解释事物，涉及用什么方法获取事物的真相，态度则为“赞成或反对的倾向”。每个人都会对自己期待的东西保持高度关注和敏感，并以它能否、是否实现作为对交往过程好坏、结果理想与否进行评判的依据。医患间的分歧经常在信念，医生偏重相信客观现象以及反映客观现象的信息，患者在相信科学的同时仍期待医生对自己情况的熟知和理解。包括怨恨在内的敌对情绪，它依赖一个人的自我和打扰他的人之间的共同性的程度[9]83。消除医患分歧的希望在于，医生走向真实的人，贴近他们认为最重要的东西，通过换位将患者的个体性纳入必然、合理的范畴，使思考、决策所依据的医患共同性程度尽可能扩大。

一个问题需要的是答案，科学研究可以揭开谜团，提供确定性知识，衍生出技术手段。但一个困境需要的是解决方案，被困住的是复杂的人，而人的处境是自然科学最重要的未知领域。技术当然不可或缺，但摆脱困境需要的不仅仅是技术。一是科学技术发展没有带来医学面对的困境性质上的变化，甚至还派生出新的困境。二是医生在决定用何种治疗手段之前必须知道存在哪些问题和何种困难，尤其在人的病痛磨难面前无能为力之时，医生能做的大多与科学技术无关。活生生的感觉有发言权，在医学空间中实现科学技术的严格性与关切真实世界中的个体感受，二者不是非此即彼的关系。严格地讲，医生用人的特征来看人，不是一种选择和决定行为，而是因为他不应该以其他的方式来看待面前的患者[12]72。只突出知性的医生是不完美的，人们诚然有足够的理由要求医生以符合医生义务和伦理的方式行医，但真诚的换位思考的重心在愿意而不是义务，是潜移默化中觉解并自我要求做到极致的问题。当然，认同换位思考的道德意义是一回事，产生内在的需要或曰实践“意图”是另一回事。在荷兰莱顿大学医学院，向医学生传授临床照护部分时，会将他们安排入住到罹患重性疾病的患者家里，只负责进行生活照护，在真实的情境中了解别人在如何体验和对待疾痛。这种切身体悟有助于他们在以后面对患者时自觉地实现“德性”对换位思考的要求。有此经历的医学生把医学当作纯粹的自然科学去学、去实践的概率会大大降低。也有医生建议，医学院学生和住院医生们自己要先体验一下各种医疗程序，这样更容易与接受这些治疗的患者产生共鸣，可谓以身体上的换位带动精神上的换位。当然，如若能经常提醒自己有一天也会成为患者，或能够从那些先于自己从医生换位到患者的同行那里受到更深刻的启发，也不失为可靠的习得换位思考的渠道。