基本医疗卫生改革的政治伦理、市场逻辑与未来走向*

叶 俊 郭维淋 甘 勇 左延莉

“基本医疗卫生”概念是在1993 年《世界发展报告》中被正式提出的，大致被定义为“与经济社会发展水平相适应的，国家、社会、个人能够负担得起的投入少、效果好，能够满足社会成员基本健康需求的医疗卫生服务”。早在2006 年，国家明确要求坚持基本医疗卫生的公益性，建设覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，从根本上缓解群众“看病难、看病贵”问题。基本医疗卫生改革是政治制度改革于医疗卫生领域的具体体现，主要涵盖医疗服务体系、药品供应保障体系、医疗保障体系及公共卫生体系等规则体系。2013 年，《中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定》将市场在资源配置中的基础性地位突破性提升至决定性高度。本质上，医疗服务作为社会公共服务的重要组成，具有公共品和私人品的双重性质[1]，即兼具公利性与私利性。公利性逻辑讲求机会和程序上的公平，要求对社会全体成员一视同仁，而私利性作为市场逻辑特征，表明最大化趋利是人性本能。无论是公利性追求的人类社会的公平伦理，还是私利性追求的社会个体的自利冲动，都在一定时期表现出两者内在辩证关系的存在合理性。通过回顾新中国成立以来“看病难、看病贵”问题背后的历史轨迹，分析医疗体制改革所涉及的政治伦理和市场逻辑，厘清政府与市场之间的关系，才能践行“2030 健康中国”战略目标，最终满足社会公众基本的、多元化的健康需要。

1 基本医疗卫生改革中的政府与市场关系重塑

新中国成立初期，医疗卫生改革由政府强制性主导，初级卫生保健服务几乎由政府全部包揽，其主要面向社会弱势群体，尤其针对相对贫困的农村居民。通过建设基层和扩大预防，社会主义卫生福利性得以充分体现，一方面在城市构建以医疗、预防、保健、康复为主的“市-区-街”三级医疗服务体系，另一方面在农村形成以县医院、乡（镇）卫生院、村卫生室为架构的三级医疗预防保健网。该时期，我国是世界公认的卫生投入最少、产出最大、社会效益最好的国家之一，其中，“农村合作医疗制度”“三级医疗预防保健网”与“赤脚医生”被视为改革成功的三大法宝。然而，医疗卫生资源匮乏、缺医少药局面仍然普遍存在，“看病难”问题日益凸显。改革开放初期，政府的强制主导地位弱化，医疗卫生领域实行“简政放权”“自负盈亏”，企盼借助市场机制扩大医疗资源供给以纾解资源短缺和财政负担。因而，公办医疗机构收入中来自财政补助的比例逐年减少。政府的放权让利与医院的逐利创收，客观上有效增加了医疗资源供给。但是，“药品加成”“项目收费”等经济政策和补偿机制所催生的医疗机构逐利化趋势愈演愈烈，在不成熟的市场机制引领下，行业内诱导需求逐渐显现，“看病贵”问题与“因病返贫、因病致贫”现象就此形成。由此，我国首轮医改以“基本不成功”收尾。

自20 世纪90 年代以来，“看病难、看病贵”问题就一直为国民所诟病，而医疗资源供给总量不足与配置结构性失衡是其重要根源[2]。现实中医疗资源供给与人类健康需求之间的矛盾一直存在。政府和市场作为资源配置的“有形手”和“无形手”，如何使医疗资源在不同地域、阶层及人群中实现公平有效分配，以消解医疗资源供需矛盾，成为亟待重点研议的问题。在2009 年出台的《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》中，提出“把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供”的改革准则，重申政府在医改中的主导地位，这标志着改革意识领域重新回归到卫生事业发展的公益性与政府的主导责任上来。为了使公众能获得最基本的医疗服务并减轻就医负担，政府加大公共财政投入支持基本医疗保障、基层卫生与公共卫生建设。然而，该时期的难题有别于改革开放初期，“看病难、看病贵”更多归咎于医疗资源配置的不公与低效。前者是由于在市场经济体制基本确立后，我国医疗体制变革的基本走向是以“价格、竞争、供需”为导向的市场化，市场逐利性催动医疗资源流向并集聚于购买力充沛的大城市，导致优质医疗资源在城乡和区域之间差异不断扩大，边远地区和农村居民对于优质医疗服务的可及性欠缺，社会公平性较差。后者则是由于在政府补偿机制不到位的情况下，以大医院“高药价、高耗材”为特征的过度医疗激化了“看病贵”问题，全国医疗费用持续上涨，然而医疗保障体系人群差异性较大、兜底性较弱。可见，该阶段医疗卫生领域的市场失灵现象层出不穷，城乡、区域间医疗服务利用率和居民健康状态差异显著，公立医院逐利行为与道德失范进一步凸显，医患关系加剧恶化。国家认识到政府主导卫生事业发展和干预医疗市场的重要性与紧迫性，试图通过一系列政策设计与制度安排扭转市场主导医疗卫生改革所造成的路径锁定，重新推动基本医疗卫生改革公益性价值的回归。

纵观言之，基本医疗卫生改革的成败，关键在于能否处理好政府与市场之间的关系。由于市场的不完善和社会的无力量, 国家利用手中的权力, 保护国民免于社会风险[3]，这是防范政府失败的基本规律，而一个行动有力的政府正是抑制任由人性泛滥、趋利败坏的市场失灵现象产生的一剂良方。

2 基本医疗卫生改革的公利性创造

政治是一定阶级为实现其目的和利益，运用公权力协调社会关系，达到使社会有序且稳定发展的社会现象[4]。基本医疗卫生改革所涉及的政治伦理是在政治目的下追求伦理的价值取向，是为了促进城邦公民公共健康的共同善。基本医疗卫生改革理应受道德约束，既要满足社会成员对健康身体和美好生活的期盼，又要满足市场各主体追求合理利益的需要，如何平衡把握这一点需要考验改革背后所涉及的政治伦理与市场逻辑的互动关系。平等、自由和公正一直是改革所暗含政治伦理的核心思想，其主要内容为：（1）政治伦理实践主体是政府和公民，医改是关乎健康权益如何在政府公权力行使与公民利益协调过程中达成的改革事项；（2）政治伦理核心价值是公正，即应审思如何使每位公民都能公平且自由享有应得的健康保障份额；（3）政治伦理实践客体是善和幸福，医改最终目的是达成一种集合医疗市场各主体的共同善和幸福获得；（4）政治伦理实践手段包含社会财富的再分配、制度安排和法治，改革主要通过这三种实践方式实现主体“政府和公民”与客体“善和幸福”的一致性。

现代民主政府及其公权力由民众直接或间接授权而产生。管理社会公共事务、提供公共产品和服务作为政府的基本职能之一，体现其公利性的本质属性[5]。在我国，“政府实现一定福利政策的社会公益事业”规定了基本医疗卫生改革的政治伦理及其基本属性，即政府行使卫生公共权力需体现公利性，并符合社会公共利益。以公利性为核心的政治伦理是政府主导卫生事业发展的政治基础。作为体现公利性的正义，要求面向全体社会成员均等分配基本的健康消费份额。政府为确保社会福利的均衡性，在医疗资源配置中坚持公平性原则，尽可能保障每位社会成员平等享有健康权益，尤其是通过向处境不利者提供良好支持和帮扶，实现城乡、区域、人群之间健康权利公平，在分配资源和协调社会关系过程中必须遵循伦理和道德的底线。在新中国成立后的二十多年里所推行的基本医疗卫生改革模式，基本实现全民均等享有健康服务。可见，主张公利性的政治伦理推动着我国医疗卫生改革形成“公权民授”和“卫生正义”的公共理性，由此通达一个“良序社会”所必需的政治社会的政治理念、制度建设与社会管理方式。

在医疗卫生领域，公利性直接体现在政府发挥主导作用，保障公民基本健康权并增进健康福祉。其一，贯彻以人为本的科学发展观，通过保障人的基本健康需要，使人力资源可持续地致力于新时代现代化经济社会的发展。其二，制度设计以保障人民健康为导向，坚持基本医疗卫生公利性先导，消解体制机制性问题，保证人人“病有所医”与“病有所保”。其三、立足于人民的基本健康需求。一是服务对象体现普惠性，保障健康全民覆盖，尤其是社会弱势群体；二是服务内容考量层次性，基本需求得以满足后考虑更高层次需求；三是服务方式达到可及性，实现城乡、区域、人群间医疗资源配置的均衡性，尤其是中西部偏远地区、农村居民和贫困人群等能够便捷就医；四是服务成本理应可负担，尤其是医药耗材的经济性和可负担性。此外，公利性的实现需要依靠机制保障，主要从筹资、服务、管理三维度着手：一是保障医疗卫生费用分担的公平性。通过政治（政策支持）、经济（财政投入）、社会（社会或商业保险）的激励，鼓励政府、社会等多元主体投入卫生事业，完善城乡居民基本医疗保险与城镇职工基本医疗保险之间的制度衔接，建立统一的全民基本医疗保险、大病医疗保险及医疗救助体系。二是建立多层次的医疗服务体系，深化公立医院改革。一方面，应强化双向转诊制度与医保报销比例的引导作用，推广家庭医生签约服务政策，推动基层医疗卫生机构服务能力提升；另一方面，为实现公立医院公益性与积极性的统一，应加快普及基本药物零差率，完善医疗费用筹资与补偿机制，建立合理的绩效管理制度，以破除公立医院“以药养医”现象。三是建立跨部门的改革推进机构。坚持整体设计、梯度推进及统筹协调的总体思路，在当前医疗卫生行政管理职能分散的情况下，有必要建立一个目标统一、权责利关系明晰的职能部门推进改革，以确保政策的协调性与连续性。

总之，政府与人民之间的受托责任关系的建立体现出现代民主政治中所蕴涵的政治伦理，要求政府坚持卫生正义的伦理价值，明确自身职责，善用公权力，合理调配资源，接受公众监督。事实上，治理行动网络包括政府的、非政府的、营利的、非盈利的公共组织等[6]，公利性不仅表现在政府对医疗市场的监管，也体现在政府为增进人民福祉而与其他公共和社会组织所做出的协同努力。

3 基本医疗卫生改革的市场逻辑驱动

基本医疗卫生改革的市场逻辑是承认医疗市场各主体自利的合理性，并考量如何促使自利者合作以实现共同发展。“对于正义而言，最根本的是要消除那些任意的区分，以及在一种实践结构之内确立互竞主张之间的一种恰当平衡。”[7]市场逻辑下的资源高效配置即是以竞争追求正义。众所周知，市场驱动发展的逻辑是提高资源尤其是优质稀缺资源配置效率，以实现成本效益最优化，而以逐利性为动机的市场逻辑是市场主导医疗资源配置的经济驱动。从经济学视角来看，医疗服务并不是单纯的公共品，而是遵循市场逻辑的私人品，完全可由市场提供。在基本医疗卫生市场上，医疗服务是能实现市场交换的产品，作为供方，医疗机构和医务人员基于吸引患者就医以获取生存发展等自利因素考量，不断提高医疗服务质量与效率；医药企业会不断研发新产品、改进服务方式，以迎合市场动态需求，实现自身收益最大化。在此意义上，医疗服务市场主体追逐私利是一种合理性的存在，对医疗资源高效配置、提升整体社会福利有一定的积极影响。

然而，医疗市场有别于一般市场，其逐利性带有一定的前提和限度。医疗服务既是“私人品”，又是每位社会成员都理应享有的“权益品”。维护公民的基本健康权益是现代民主社会公平正义的基石，是社会伦理道德的价值依归。因而，医疗市场主体在从事相关市场活动时必须维护医疗服务的公平性与公益性。此外，医疗领域信息不对称和道德失范问题，往往造成社会弱势群体无法公平享有健康保障，这就需要政府积极发挥监管职能，使得以保障公众健康为导向，供给公平制度为手段的市场规制得以可能。而市场规制的存在价值在于抑制不正当的逐利行为，以避免“市场失灵”。虽然市场规制与人性趋利将会使医疗资源配置处于可控化的资源配置积聚效应之中，但贫富分化的恶果同样严重，如医疗资源将会集中流向掌握社会资源或话语权的人群，而不是自由、公平地流向整个社会。随着我国经济逐步转型，公办医疗机构成为与政府相对独立、一定程度上自负盈亏的市场主体，其运行机制实质上已接近企业性质，而在市场经济规则体系未健全的情况下，医疗行业各类创收行径、非正当牟利行为埋下医患危机。

因此，医改的市场驱动呼唤一套公平竞争的市场规则。其中，明晰的产权是实现市场公平竞争的微观基础。由于医疗市场本质为产权经济，拥有产权的个体或组织受趋利性驱使，通过缔结契约开展各类市场活动，从而实现对产权的效益分配，作为交换媒介和信用关系的契约是当事人自主而合意的行为，因而必然是既平等又自由的，市场逻辑下医疗资源高效配置才得以实现[8]。医疗市场中拥有各类资源的企业、医疗机构等组织，即产权主体，基于医疗服务相关资源的自愿交易而缔结市场契约，其契约价值在于确保各产权主体依主观意志自由做出对产权的处分决定。然而，在目前市场环境下，由于公有制经济产权行使方式未全面确立，公办医疗机构缺乏有效的医疗资源配置动能，大多只能依赖政府安排，随之做出趋利反应，以致陷入医疗市场机制发挥不完全与公办医疗机构趋利性凸显的矛盾困境。长久以来，我国公办医疗机构的产权属于政府，医疗卫生行政部门为避免产权交易市场竞争而使利益受损，在一定程度上不愿医疗市场公开化。目前，我国公立医院在医疗服务体系中占绝对主导地位，由社会资本筹建的民营医院难以与受政府“权资源”庇护的公立医院竞争。政府作为掌握天然“权资源”的垄断组织，对医疗市场运行各环节直接进行干预和排他性控制，低竞争下大量公立医院专注于引进高精尖医疗设备来提高业务收入，而忽视了医疗服务质量和效率的内涵性提升。

简言之，实现医疗资源有效配置的市场逻辑明确了市场主体追逐私利的合理性，但是基于产权交易的市场行为应遵循公平竞争的原则。鉴于政府垄断有悖于市场规律，单纯依靠政府直接提供医疗公共品来解决市场配置带来的健康不公平，往往捉襟见肘。为此，在界定政府与市场边界的同时，探寻两者的契合点，才能准确把握下一步改革方向。

4 公平正义的基本医疗卫生改革实现

基本医疗卫生改革的政治伦理以公利性为先导，呼唤正义而稳定的政治秩序、民主且高效的政治行政及良好的公民美德，主张每位社会成员公平享有基本医疗卫生服务，这是市场逻辑的价值皈依和首要前提。同时，改革的市场逻辑则是政治伦理扩大改革效应和效果的重要途径与手段，两者相互交融、缺一不可。经过40 多年的市场化改革，我国基本建立起医疗服务市场体系，而系统的市场规范却尚未形成。发挥市场在资源配置中的决定性作用，必然承认市场追逐私利的合理性，以公平竞争为本质特征的市场必将打破政府行政垄断的局面，推动公共部门与私人部门在医疗卫生领域的竞争与合作，而政府应转变职能，加快建立规范有序的现代化市场经济体系，构建要素自由流动的市场格局。在我国社会主义市场经济体制转型过程中，基本医疗卫生改革的未来走向并不是摒弃市场化，甚至恢复计划经济时期政府专管的医疗体制，而是探寻将政府行政干预与市场竞争机制有效结合的新路径，走向政府总体导向下的市场有序竞争[9]。这种将政府公利性创造与市场逻辑驱动相结合的改革旨趣在于对公平正义的执着追求，根本目的在于确保全民无差别享有可及优质高效的基本医疗卫生服务。

4.1 以严守“人人公平享有”为政府治理职责

基本医疗服务是人人都不可或缺的公共需要。保障人民公平获得以基本生存条件和获得基本能力为目标的健康保障，是我国政府的基本价值取向[10]。政府在改革过程中应以公共健康需要为导向，以公平正义为价值内涵，其职责体现在：一方面确保享受基本医疗卫生服务的公民机会均等。通过建立覆盖全体公民的国家医疗保障安全网和长效筹资的保障体系，保证其在可负担的水平上享有必要的医疗服务。目前，我国基本医疗保障体系仍存在医保多元分割和制度碎片化等问题，只有逐步缩小医保制度在覆盖人群、筹资水平、保障范围等方面的差异，才能真正实现全民医保。另一方面是确保获得基本医疗卫生服务的公民结果均等，是社会公平正义的必然要求。正如罗尔斯所指出的“正义是社会制度中的首要价值”，公平正义原则确保基本医疗卫生服务均等化成为一项公共性的制度安排。尽管政府的自利性客观存在，但其毕竟不同于一般社会组织，它建立在人民的公意达成和公意授权的基础上[11]。政府始终应对具有社会公益性的基本医疗卫生服务领域负主要责任。

4.2 以保障医疗市场主体合理趋利性为规制导向

在医疗服务市场化运行过程中，基本医疗卫生服务供给不充分与人民健康需求的日益增长之间矛盾愈加凸显。本质上，市场经济承认社会需求多元化的客观存在，而最大化配置资源的首要前提是市场主体追逐正当利益最大化的权益得以保障。合法权利的初始界定会对经济制度运行的效率产生影响，权利的合理安排会比其他安排产生更多的价值[12]。政府主动放权是发挥市场决定性作用的关键。起初，我国卫生事业的发展处于“行政型市场化”状态，政府以计划手段配置医疗资源，而行政干预、限制竞争等不符合市场逻辑的行为不利于人民健康需求的有效满足和资源的高效配置。因而，需削减政府对医疗资源的直接干预，采用补贴、购买服务、项目管理等方式鼓励社会力量进驻医疗卫生领域，弥补公办医疗资源的竞争不足，实现公共产品多元化供给[13]，并引入竞争机制，增加市场主体的自由选择权，以实现效率最大化。此外，政府应肩负医疗市场秩序维护的职责，并对市场不愿解决也解决不好的带有福利性质的基本医疗卫生服务发挥兜底作用。

4.3 以医疗市场监管模式转型为变通智慧

当前，我国医疗市场政府监管仍以“严准入”“弱监督”“低服务”为基本特征。其中，“严准入”和“弱监督”的结合已使改革公利性发生偏离，严重危及政府合法性和公信力。未来医疗市场监管应转向“宽准入”“严监管”“高服务”，这是对过去或现在存在的“严准入”“弱监督”“低服务”的政府对医疗服务市场监管方式的矫正，其实质是在科学认清基本医疗卫生改革背后的政治伦理和市场逻辑本质后，正确处理两者关系的一种变通和智慧。一方面，政府应通过行政担保机制、公共服务外包及信息化手段，以“裁判”而非“运动员”角色强化对医疗市场主体之间竞争的监管，并完善第三方购买机制，优化针对弱势群体提供医疗救助的公共服务兜底能力；另一方面，政府应创新和运用数字化、网络化、信息化等监管方式，凭靠信息技术平台，实现“数字化政府”对医疗市场的实时动态精准监管，并寻求杠杆机制以放大元治理效应；另外，积极拓宽并畅通公众建言献策和投诉举报的信息反馈渠道，从而加强官民互动和信息沟通，及时有效回应民意，增强改革的合法性。

总而言之，基本医疗卫生改革的核心在于把握政治伦理和市场逻辑的平衡关系。如何保持政府与市场之间的张力，使政府与市场在各自的界限内独立运行，妥善衔接政府导向与市场有序之间的关系是一项关键性命题[14]。本质上，政府公利性创造与市场私利驱动是辩证性的哲学思考。基于学理和实践层面考量，在新时代基本医疗卫生改革过程中既不排斥政府的适度干预，也不放任市场的过度逐利，这是实现公平正义的“健康强国”主旨所在。

[致谢：感谢中国国家留学基金委（CSC）在叶俊访问澳大利亚乐卓博大学期间提供的支持（学号：202008330150）。]