细孔钻颅微创治疗创伤性脑内血肿的疗效观察

尹 成

常州市第七人民医院神经外科，江苏 常州 213000

创伤性脑内血肿是神经外科常见疾病，是颅脑受外力侵害而致使脑内血管破裂，血液侵入脑组织，当出血量聚集量＞10 mL 即可称为脑内血肿，患者的临床表现通常为恶心、呕吐、头痛、昏迷等神经症状［1-2］。临床一般根据患者颅内出血量和出血速度等因素选择不同的方法治疗创伤性脑内血肿，通常有内科保守治疗、开颅清除血肿和微创治疗几种方式。内科保守治疗耗时长且适应症较窄。外科开颅治疗虽效果显著，但手术复杂，创伤大、术后恢复时间长，并发症较多。微创治疗多采用细孔钻颅方式抽取颅内血肿，具有清除血肿迅速、操作相对简单、创伤小、术后恢复时间短等特点［3］，随着微创手术的广泛开展，细孔钻颅治疗创伤性脑内血肿得受到了医生和患者的重视和欢迎。本研究通过对常州市第七人民医院2018 年1 月—2020 年6 月收治的60 例创伤性脑内血肿患者从手术方式、疗效及术后并发症进行比较研究，论证细孔钻颅微创治疗创伤性脑内血肿的疗效，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2018 年1 月—2020 年6 月常州市第七人民医院神经外科收治60 例创伤性脑内血肿患者的临床资料，其中30 例行细孔钻颅微创治疗的纳入观察组，30 例行开颅术清除血肿的纳入照组。观察组男性19例，女性11例，年龄15～73 岁，平均年龄（57.37±12.28）岁；致伤原因中，车祸16 例，摔伤7 例，坠落伤2 例，其他5 例；血肿量24～53 mL，平均血肿量（37.49±8.49）mL；术前格拉斯哥昏迷（GCS）评分4～14 分，平均GCS 评分（7.36±2.26）分。对照组男性21 例，女性9 例，年龄17～72 岁，平均年龄（56.21±15.37）岁；致伤原因中，车祸15 例，摔伤5 例，坠落伤4 例，其他6 例；血肿量29～68 mL，平均血肿量（41.02±11.49）mL；术前GCS 评分3～14分，平均GCS（7.15±2.31）分。两组患者一般资料比较，具有可比性（P＞0.05）。

纳入标准：（1）患者诊断为创伤性脑内血肿，且经颅脑CT 确诊。（2）患者情况符合手术指征。（3）患者临床资料完整，患者家属同意本次研究并签署知情同意书。排除标准：（1）患者伴有严重肝肾功能不全、免疫系统疾病、凝血功能障碍、恶性肿瘤。（2）患者既往有开颅史或合并其他颅内疾病。（3）临床资料不全。

1.2 手术方法

对照组行开颅清除血肿术，术前全麻，患者取仰卧位，术前CT 明确患者血肿部位、出血范围、出血量及脑损伤情况。患者头部偏向健侧并固定，于患者的额瓣、额颞瓣、颞顶瓣位置行开颅术，切口长约7～10 cm，骨窗大小约6 cm×9 cm，暴露血肿位置后彻底清除血肿，对坏死脑组织进行清理后给予止血处理，并进行加压包扎，术后抗感染治疗。

观察组行细孔钻颅引流术清除血肿，患者术前局麻，行CT 明确患者血肿情况，确定穿刺点、穿刺方向和穿刺深度。对于额叶血肿选择发际线外额纹横切口切开头皮钻孔，对于颞叶、顶叶及基底节部位血肿，在血肿最厚处稍偏位切开头皮钻孔，切开头皮需注意避开较大血管，利用细孔钻颅器钻透颅骨和硬膜，露出血肿后，用带芯引流管沿血肿长轴方向刺入血肿，一般引流出液体呈黑褐色，引流时控制流速，防止局部颅内压快速降低发生新的出血，同时使用等渗生理盐水对血肿部位进行反复冲洗，直至血肿块和絮状物完全清除及未见活动性出血后，填充骨孔并缝合切口，植入引流管。术后结合病情给予抗感染和控制颅内压，术后4 d待血肿完全消除后拔除引流管。

1.3 观察指标

手术前后GCS 评分、术后超敏C-反应蛋白hs-CRP 水平、手术时间、住院时间、术后一个月内患者急性颅内血肿、颅内积气、癫痫、感染及复发的发生情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0 软件处理数据。计量资料用均数±标准差（±s）表示，组间比较使用t检验或秩和检验。计数资料以例数和百分比（%）表示，组间比较使用χ2或Fisher 精确检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者的术前GCS 评分和术后GCS 比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。行细孔钻颅微创术的观察组患者平均手术时间显著低于行开颅术的对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组的住院时间和术后hs-CRP 水平均显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。术后一个月回访，行细孔钻颅微创术的观察组和行开颅术的对照组并发症例数分别为2 例（13.3%） 和9 例（30.0%），其中观察组2 例为颅内积气，对照组颅内血肿、颅内积气、癫痫、感染和复发均存在，观察组的术后并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表1 两组患者手术情况（±s）

表1 两组患者手术情况（±s）

组别观察组（n=30）对照组（n=30）t值P值手术时间（min）54.25±8.37 197.37±38.26-20.015＜0.001术前GCS评分（分）7.36±2.26 7.15±2.31 0.356 0.732术后GCS评分（分）14.23±2.93 13.98±2.87 0.334 0.740住院时间（d）9.32±2.29 16.67±4.27-8.309＜0.001术后hs-CRP（ρ/（mg/L））11.37±3.21 19.84±5.32-7.466＜0.001

表2 两组患者术后并发症（%）

3 讨论

目前，公认的最佳治疗创伤性脑内血肿的方案仍是手术治疗，它能够快速清除血肿，降低患者颅内压，改善和治愈患者脑疝及其他神经系统症状［4］。传统的开颅术清除血肿虽然能够快速解除症状，效果理想，但患者需全麻，手术存在耗时长、创伤较大、并发症多等缺点，特别是中老年人多伴有动脉粥样硬化、高血压、血管受损等，故创伤性脑内血肿在该类人群中多发，中老年患者对开颅类创伤性较大的手术耐受力较差，术后效果较差，感染及复发等术后并发症发生率较高，患者家属对开颅手术存在顾虑，部分患者家属放弃手术治疗等情况［5］。随着细孔钻颅微创治疗创伤性脑内血肿技术的开展，使以上开颅清除血肿术的诸多不足得以改善，使得细孔钻颅术取代开颅清除血肿术而成为首选治疗创伤性颅内血肿的方法，本研究通过对比我院收治的创伤性颅内血肿患者，论证细孔钻颅微创治疗创伤性脑内血肿的临床疗效和并发症，讨论其适应症，为治疗创伤性脑内血肿提供参考。

本研究显示，行细孔钻颅微创术的观察组患者和行开颅术的对照组患者的术前GCS评分和术后GCS评分差异均无统计学意义，且观察组和对照组的术后GCS 评分分别为（14.23±2.93）分和（13.98±2.87）分，两种术式都取得较好的治疗效果。在手术时间和患者住院天数的对比中，观察组要显著低于对照组，主要由于细孔钻颅微创术操作简单，患者仅需局部麻醉，手术准备时间短，手术创伤小，陈征新［6］的研究也显示细孔钻颅微创术在治颅内血肿时所需的手术时间和住院时间更短，术中出血量更少。术后hs-CRP 水平的对比中，观察组的hs-CRP 水平显著低于对照组，因hs-CRP 水平是临床上反应炎性严重程度的指标，本研究中更高的hs-CRP 水平预示患者受到更大的手术创伤，而细孔钻颅微创术手术时间短、创伤轻，对机体的侵害较小。在术后并发症患者中，30例行细孔钻颅微创术患者中有2例出现颅内积气，而30例行开颅术的患者中出现了颅内急性血肿、颅内积气、癫痫、感染和复发共9 例并发症，显著高于观察组。细孔钻颅微创术在术中利用等渗盐水反复冲洗血肿部位，术后持续引流都能预防感染和血肿复发，而开颅术手术操作复杂、耗时长、损伤大等特点也不利于预后［7］。吴飞海［8］在比较47 例开颅术和48 例细孔钻颅微创术治疗颅内血肿中也发现，开颅术术后并发症有7例，显著高于微创术的2例，结论和本研究一致。

细孔钻颅微创术虽然存在疗效确切、患者只需局部麻醉、手术操作简单、创伤小、住院时间短、并发症少、术后切口小满足患者美学要求等优点而受到病患及家属的欢迎，但并非所有创伤小血肿都适应做细孔钻颅微创术。行细孔钻颅微创术有相应的适应症和注意事项［9-10］：血肿集中且进行性出血较少、低密度血肿是该术式的适应指征，而血肿分散不规则，进行性出血较大的血肿，脑水肿严重的患者，该术式无法完全清除血肿或无法阻止再出血。行细孔钻颅微术抽取血肿内容物时需缓慢进行，且抽出术前评估量一半时需评估颅内压和出血风险，防止一次抽取完导致颅压降低再出血。此外，为防止术中可能出现水肿加重或迟发性出血，即使确定行细孔钻颅微创术，但也要做好开颅术的术前准备工作，且术中动态复查CT，观察颅内情况，以防术中发生不测，故虽然细孔钻颅微创术可以在病区和门诊开展，但可能因病情变化而需要开颅，为了病患安全，建议该手术在手术室中进行。

本次研究也存在一定不足，如选择单中心样本，且样本数量有限，需要多中心及加大研究样本量，进一步验证本文的结论。另外，细孔钻颅微创术可分为单孔钻颅和双孔钻颅术，本文因样本量关系没有细分出来，需要今后加大样本量后进一步论证。

综上所述，在患者血肿比较集中、进行性出血较少或低密度血肿时，细孔钻颅微创术在能取得良好治疗效果的同时，具有术者操作简单，患者创伤小、住院时间短、并发症少、满足患者术后美学要求的优点而值得临床推广使用。