肠内营养治疗对食管癌根治术后患者快速康复的效果

谷金玲，龚太乾，狄守印，金慧玉，范博士，王 倩，王丽娇

我国食管癌发病率仅次于肺癌、胃癌、肝癌和结肠癌，死亡率居恶性肿瘤第四位，仅次于肺癌、肝癌和胃癌。食管癌的临床治疗手段以手术结合放化疗为主，规范的抗肿瘤治疗可显著改善食管癌患者预后。食管癌患者往往有进行性吞咽困难，营养摄入不足，术后因手术创伤、生理应激及禁食等原因，术后也常处于负氮平衡。既往研究显示，通过肠内、肠外营养治疗的有效结合，加强食管癌术前、术后营养支持，可改善患者营养状况，加速患者康复。此外，相比肠外营养，术后早期肠内营养支持对患者胃肠功能恢复也至关重要。本研究以接受食管癌根治术的患者为观察对象，总结术前、术后应用肠内营养对其营养水平、手术相关并发症及术后恢复的影响。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2019-01至 2020-06在我院接受食管癌根治术的患者60 例，其中男42例(70%)，女18例(30%)，平均年龄(61.2±7.8)岁，病变部位上、中、下段者分别为8、45、7例。所有患者均进行术前营养风险筛查( NRS 2002营养风险筛查量表)，如患者NRS 2002评分≥3分则进行术前营养干预，NRS 2002评分≤2分则不进行术前营养干预。纳入患者中，NRS 2002评分≥3分患者29例，NRS 2002评分≤2分患者31例。本研究经医院伦理委员会审查通过。

1.2 肠内营养干预方法 所有患者均接受胸腹腔镜下联合微创食管癌根治术。根据患者的实际情况选择口服或者肠外的营养干预方式，对难以经口进食的患者需行空肠营养管留置或行肠外营养支持。所有患者均放置空肠营养管，术后第1天经营养管泵入葡萄糖氯化钠注射液500 ml，从术后第2天开始经营养管泵入肠内营养乳剂，泵入速度及泵入量逐日递增。每日肠内营养乳剂量由术后第2天的500 ml增加至术后第7天的1000 ml。

早期肠内营养液选用TP，属于整蛋白型肠内营养乳液，根据患者情况和营养需要逐渐加温滴注肠内营养混悬液TPF-T(商品名：瑞能，华瑞制药有限公司)，起始输注速度 20 ml/h，术后7 d之内逐步增加至100 ml/h，每100 mlTPF-T能够提供130 kcal的能量和5.8 g蛋白质。使用肠内营养液期间关注患者不良反应、生化指标、营养指标的变化，根据患者的个体差异调整输注速度和每日肠内营养总量。

1.3 观察指标 所有患者术前采集静脉血行血常规及生化检测，明确营养状况。术后第1、3、7天采集静脉血行血常规及生化检测，记录白蛋白(albumin，ALB)、总蛋白(total protein，TP)、血红蛋白(hemoglobin，HB)、尿素氮(blood urea nitrogen，BUN)、前白蛋白(prealbumin，PAB)及淋巴细胞计数(lymphocyte，LY)水平。记录患者短期并发症发生情况，如吻合口漏、造口管渗液、腹泻、腹胀等。术后第3～5天经消化道造影检查证实患者无吻合口瘘及吻合口狭窄时，即可拔除空肠造瘘管，记录患者术后禁食时间及造瘘管留置时间。此外，记录患者下床活动时间(即卧床时间)以及住院时间，评估患者术后恢复情况。

2 结 果

2.1 患者营养状况变化 术前及术后ALB水平均无统计学差异；PAB水平术后第1天较术前显著下降(<0.05)，术后第3天较术后第1天升高(<0.05)，术后第7天较术前无统计学差异。TP变化趋势与PAB类似(表1)。

表1 食管癌根治术后患者营养指标变化

2.2 术后并发症 发生吻合口漏1例(1.60)，造口管渗液2例(3.30%)，腹泻9例(15.00%)，腹胀3例(5.00%)，其他2例(3.3%)，与营养相关并发症发生率为23.30%。

2.3 术后恢复情况 造口管留置时间为15～80 d，平均(47.70±15.52)d；术后平均禁食天数为(5.52±0.50)d；平均下床活动时间为(35.78±7.33)h，留置空肠造瘘管对下床活动无明显影响。患者术后住院7～16 d，平均(9.60±2.20)d。

3 讨 论

我国食管癌的发病和死亡人数占世界总发病和死亡人数的50%以上。食管癌发病具有显著的地域性，我国食管癌高发区主要是卫生资源欠缺的农村地区。有研究显示，食管癌的发病与不良饮食习惯密切相关，包括不良进食习惯(速度、方式等)、高温高盐高脂低纤维膳食、吸烟、饮酒等。目前食管癌的治疗以手术切除为主，放、化疗为辅。研究显示，近年来食管癌术后1、3、5年总生存率分别为82.6%、61.6%和52.9%，术后Ⅱ级以上并发症的发生率为11.6%。食管癌的营养治疗越来越受重视，通过改善营养状况促进食管癌术后康复成为食管外科研究的热点之一。

肠外营养并发症多，难以为患者提供长时间的营养支持。良好的肠内营养支持可显著改善患者营养状况，促进术后恢复。与肠外营养比较，肠内营养具有以下几点优势：(1)能够保证和维持胃肠的正常功能，改善患者营养状况，提升血总蛋白及血前白蛋白水平，促进伤口愈合；(2)对本身有循环系统疾病及高龄患者来说，肠内营养无需过多输注静脉液体，减轻了心肺负担，降低了循环超负荷风险；(3)肠内营养可提供长期稳定的营养供给，成本低廉，能降低患者的经济压力，减少医疗设施的损耗。对食管癌根治术的患者，肠内营养途径有鼻十二指肠管及空肠造口管，两种方式优劣性仍有争议，但对于纠正患者营养不良均有较好效果。本研究纳入的患者均在食管癌手术中放置空肠造瘘管，术后早期经空肠营养管行肠内营养支持，取得了良好效果。尽管有吻合口漏、造口管渗液、腹泻、腹胀等并发症的发生，但患者血总蛋白及血前白蛋白水平在术后第3天即开始呈现上升趋势，且术后第7天即基本恢复至术前水平，营养状况得到有效改善。血清白蛋白由于半衰期长，在术后短时间变化趋势不明显。在本研究中，术后肠内营养泵入速度及总量在逐日递增，对于一般患者而言，术后第4天肠内营养支持即可满足机体基本生理需要。肠内营养对于患者胃肠功能恢复具有很好的促进作用，患者平均禁食时间为(5.52±0.50)d，且卧床时间为(35.78±7.33)h，降低了因长期卧床导致的静脉血栓风险。

综上所述，术前营养干预及术后早期肠内营养支持可改善患者术后营养状况，促进患者术后康复。而空肠造漏管相关并发症发生率低，且无严重并发症出现。因此，对行食管癌根治术的患者进行肠内营养支持是安全、有效的。