儿童便秘专科护理门诊的建立与实践

近年来，由于生活条件的提高加上家长的溺爱，儿童的饮食越来越精细化，粗粮、蔬菜等膳食纤维摄入的不足， 导致儿童便秘的发病率较前有所增加，有研究显示国内儿童功能性便秘患病率可达6%

，全球的发病率约为3%

。 功能性便秘是儿童临床常见的症状， 其常见的临床表现为排便困难或费力、排便不畅、排便次数减少、粪便干结量少等

。 我院为三级甲等医院， 每年就诊的便秘患儿约400 余人，且有逐年上升的趋势，但此类患儿常因看诊的医生和照护的家属不固定、治疗方案不统一、检查不全面、治疗过程不连贯等因素，没有经过完善的诊治过程以及追踪随访，导致部分治疗效果不佳。因此，便秘患儿的评估检查、规范治疗、健康指导和出院随访需要形成完善的诊治体系，儿童便秘专科护理门诊的建立十分必要。我院自2018 年11 月开设儿童便秘专科护理门诊，取得较好效果，现报道如下。

1 一般资料

2018 年11 月—2021 年3 月初次来院检查和复查的712 例次便秘患儿，研究对象的一般资料见表1。

2 儿童便秘专科护理门诊的建立

2.1 诊室建立 儿童便秘专科护理门诊设有独立的诊室，诊室占地面积约35 m

，为了保护患儿隐私，隔断分为2 个诊室， 并独立开门。 诊室按照医院要求，基本配置包括办公桌、器械柜、诊疗床、洗手设施、打印机、冰箱等，专科用物包括高分辨率肛门直肠测压仪1 台、各种型号的扩肛器、消毒物品和护理用品、《排便障碍记录手册》和《排便日记》等。墙面展示坐诊护士简介、 高分辨率肛门直肠测压和生物反馈训练的方法和注意事项。 按照儿童人群的心理特点，诊室内多处粘贴卡通动物贴纸，以减少患儿恐惧感，并将直边角及易碰撞的地方包边处理，防止儿童意外发生。候诊区域内公示有护理门诊应诊时间、就诊流程，并放置健康教育单，方便患儿家长取用。

2.2 门诊护士资质审核 针对儿童便秘专科护理门诊的服务对象和工作内容， 要求坐诊护士必须具备以下资质：（1）取得专科相关的市级以上专科护士资质证书；（2）中级职称及以上；（3）从事小儿肛肠外科护理工作十年以上， 有丰富的临床实践能力和专科护理经验；（4）具有良好的沟通协调能力，对待患儿有耐心、爱心；（5）善于总结收集临床数据，有较强的科研能力； （6）知晓医学法律法规和伦理道德要求。 根据科室的人员结构和专业发展现况， 护理门诊安排5 名专科护士轮流坐诊：1名参加过湖南省肿瘤医院造口治疗师学校举办的培训班， 取得国际造口治疗师证书；2 名参加过中华护理学会举办的专科护士培训班， 分别取得肿瘤专科护士和伤口造口专科护士资格证书；2 名参加过湖北省专科护士培训班， 取得伤口造口专科护士资格证书。

2.3 门诊护士培训 儿童便秘专科护理门诊对护士的专业素质要求很高， 不仅要熟悉便秘治疗的相关理论知识， 还要掌握高分辨率肛门直肠测压的检查方法和生物反馈的训练方法。 正式开诊前，普外科护士长会对专科护士进行高分辨率肛门直肠测压和生物反馈的操作培训，规范操作流程；邀请专科医生进行理论授课，对患儿的检查报告指标进行解读与分析；并赴多家专科医院参观学习，借鉴经验；每年参加小儿便秘诊治的线上线下学习，以及国内学术会议1～2 次。

3.3 健康教育

3 儿童便秘专科护理门诊的运行实践

3.1 便秘患儿的排便习惯评估 早期诊断、 早期干预以及长期、 规范化的治疗可以及时改善功能性便秘的症状，儿童FC 的诊断参照罗马Ⅳ诊断标准

：年龄＜4 岁者，至少符合以下2 条症状，持续时间≥1个月：（1）排便≤2 次/周；（2）有大便潴留病史；（3）有排便疼痛和费力史；（4）有排粗大粪便史；（5）直肠内存在大量粪便团块。 年龄＞4 岁者，便秘每周至少发生1 次，持续时间≥1 个月，且必须满足以下2 条或更多， 但不符合肠易激综合征的诊断标准：（1）排便≤2 次/周；（2）至少有1 次/周大便失禁；（3）有与粪便潴留有关的姿势或过度克制排便的病史；（4）有排便疼痛或困难病史；（5）直肠内存在大粪块；（6）巨大的粪便曾阻塞过厕所。 门诊护士通过评估患儿的基本情况以及便秘的症状，为诊治提供重要依据。具体的评价内容见表2。

3.2 护理门诊服务项目的实施

根据作业指导书确定的格子大小布水泥（2.1m×2.44m，即将路基横向分成15格，每格宽2.1m），每格1袋（50kg），摊铺平均厚0.3cm；用平地机将石灰摊铺，人工补撒均匀。

3.3.2 排便训练指导 排便习惯训练（defecation habit practice, DHP）是指科学地对小儿进行排便指导，强化训练其排便规律，以使形成正常的排便习惯

。 护士指导家长训练患儿定时定点排便，每天1 次，每次15～20 min。对于年幼患儿，尽量选择颜色鲜艳、卡通动物外形的坐便器，容易吸引患儿注意力。如排便成功，家属表扬和奖励患儿；如排便失败，家属切勿责怪患儿，多予鼓励，给予信心，逐步养成正确的排便习惯。

大学生创新创业文化的培育是吸引和引导高职院校大学生积极开展创业的重要手段。首先，从学校发展战略层面，高度重视大学生创新创业教育。将创新创业教育教育列入学校发展和相关考核的重要指标中；完善创业教育考核机制。积极解决当前高职院校已普遍开设创新创业教育课程，而广大学生参与学习的积极性不高等问题。其次，通过大学生创业路演、优秀案例分享、创新创业大赛等活动，形成创业文化，吸引学生参与。

3.2.2 高分辨率肛门直肠测压 高分辨率肛门直肠测压检查由医生开具医嘱后，护士进行操作。检查前先协助患儿使用开塞露排尽大便和尿液， 对于严重便秘患儿，可采取清洁回流灌肠。检查时患儿需平躺在床上安静配合5～10 min， 家属可在旁边陪伴安抚，对于婴幼儿、不能配合者需使用镇静剂。 在安静状态下，护士将压力测定装置（球囊）用石蜡油润滑后，插入患儿肛管内5 cm，向球囊内注入空气使肛门收缩与放松，每次递增10 mL，判断有无直肠肛管抑制反射，记录肛管静息压、直肠静息压、最大缩榨压等指标。检查后由专科医生解读报告单，并根据结果制定适宜的诊疗方案。

3.2.3 生物反馈训练 患儿经高分辨率肛门直肠测压检查后， 护士根据检查指标建议医生对患儿行生物反馈训练，或初诊患儿经医生检查后开具医嘱，护士进行操作。 生物反馈训练是在高分辨率肛门直肠测压技术的基础上，以卡通图像、声音、文字等形式，由护士引导患儿根据训练提示收紧腹部和放松肛门， 但仅适用于6 岁以上、 能自主收缩肛门外括约肌，有一定直肠感觉易于配合治疗的大龄儿童。生物反馈训练每次20～30 min， 每周3～4 次，8 次为1 个疗程； 同时护士会指导患儿和家属进行居家排便习惯训练，每次15 min，每天2 次。 根据患儿排便情况，定期复查肛门直肠测压，检查内外括约肌功能，调整训练频率。

2.4 护理门诊的服务内容 护理门诊的服务内容包括评估患儿基本情况、人工扩肛治疗、高分辨率肛门直肠测压检查、生物反馈训练、便秘相关的饮食和行为指导、健康教育和随访等，服务对象主要是门诊的便秘患儿和普外科、消化内科、新生儿外科、神经外科需要做检查和训练的患儿。 门诊时间固定为每周二至周五8:00-12:00、14:00-17:00。门诊的日常管理工作由普外科护士长负责。

③混凝土浇筑：按规范规定进行现场坍落度检查和强度试验。浇筑前，检查钢筋是否齐全；浇筑时注意严格控制混凝土配合比和水灰比，振捣时采用插入式振动器振捣，混凝土质量要求应符合水工混凝土施工规范的要求。

3.2.1 人工扩肛治疗 初诊患儿或肛肠手术后复诊患儿经专科医生检查后， 门诊护士根据医嘱进行扩肛治疗，并指导家长掌握方法。 患儿仰卧位，充分暴露肛门，操作时外涂石蜡油,动作轻柔,防止用力过猛引起肛周皮肤黏膜出血;插入肛管深度10～15 cm，以超过肠道手术切口处为宜,每天扩肛1 次,每次10～15 min

，注意固定好扩肛器，防止滑入肠腔。如遇到阻力不要强行插入，肛门狭窄、巨结肠术后容易形成疤痕挛缩导致插管困难， 这时需请专科医生协助处理。 医生根据患儿年龄和病情选择适当型号的扩肛器，护士先示范操作，并手把手教家属扩肛的方法及注意事项， 再让家长在护士的督导下对患儿进行扩肛， 护士从旁指导， 以确保家属正确掌握扩肛的技巧。坚持居家扩肛3 个月后门诊复查，再根据医生医嘱及患儿情况，调整扩肛器型号及扩肛次数。

3.3.3 饮食指导 根据患儿不同年龄段， 有针对性地调整饮食结构为母乳喂养或进食膳食纤维， 并指导足量饮水： 正常儿童每日所需水量为＜1 岁110～155 mL/kg，1～＜4 岁110～155 mL/kg，4～＜7 岁90～110 mL/kg，7～13 岁70～85 mL/kg，＞13 岁50～60 mL/kg

。

门诊从2018 年11 月—2021 年3 月，共接诊患儿712 例次，其中初诊患儿475 例次，复查患儿237例次，共进行人工扩肛治疗286 例次，高分辨率肛门直肠测压检查646 例次，生物反馈训练102 例次，健康教育指导712 例次，追踪随访成功581 例次。

3.3.1 便秘指导手册 为了规范便秘患儿的诊治，提供全程化、个性化的治疗方案，为诊治提供有利依据，我科设计制作了《排便障碍记录手册》和《排便日记》2 本记录手册。 《排便障碍记录手册》主要是用于对排便习惯的调查、记录整个治疗情况（包括钡剂灌肠结果、肛门直肠测压检查结果、CT 报告结果、手术记录以及病检结果等）、生物反馈训练记录以及定期随访记录，由护士记录并保存。《排便日记》交与家属保存，用于记录便秘患儿的居家排便情况，并附有儿童便秘的病因、 高分辨率肛门直肠测压和生物反馈的检查方法和目的、饮食指导、排便训练的方法、人工扩肛方法的指导等健康教育内容， 方便家属居家学习和记录，定期复查时随病历带去复诊，以便于医生了解患儿居家的排便情况，及时调整治疗方案。

3.5 统计学方法 采用SPSS 25.0 进行统计分析，计量资料用例数、百分比或百分率描述，组间采用χ

检验进行比较，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

4 结果

3.4 追踪随访 自制的《排便障碍记录手册》里需记录定期随访情况， 门诊护士会根据患儿的治疗方案、手术情况或训练情况，实施个性化的定期随访。根据患儿情况定期进行随访， 随访形式包括电话随访和门诊随访， 重点询问患儿居家排便和训练的情况，口头进行健康教育，解答患儿家长的疑问并给予指导；患儿按照治疗方案要求定期门诊复查，门诊护士按照医嘱，对患儿治疗效果进行评估和检查，并针对患儿居家情况进行健康指导，解答家长疑问，必要时进行现场示范教育。

便秘专科护理门诊就诊的712 例次患儿中，就诊前评估排便频次≤2 次/周的患儿有484 例次，在专科门诊接受治疗后再次评估， 排便频次≤2 次/周的患儿有388 例次， 有96 例次排便频次得到改善；就诊前排便需要辅助的患儿有678 例次， 在专科门诊接受治疗后再次评估， 排便需要辅助的患儿有321 例次，有357 例次排便辅助得到改善，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

国内微网领域发表EI期刊文献数量前10位的作者所发表的论文数量达到264篇,占2000—2017年EI期刊微网相关文献总量的20.4%,具体如表2所示。从定量的角度来看,EI期刊发表数目越多,则该作者在微网领域的影响也就越大,其所属团队的研究力量也就越强。

5 讨论

5.1 儿童便秘专科护理门诊建立的必要性 专科护理门诊作为专科护理人才储备成熟条件下的产物， 一方面丰富了护理服务的形式、 扩大了护理内涵；另一方面，在推动专科护理人才队伍发展和学科建设的同时，为专科护士的职业发展搭建了新平台，调动了护士学习专科护理技术的积极性

。 儿童便秘专科护理门诊的应运而生， 为门诊患儿和出院后患儿提供了便捷的服务，具有门诊即时完成检查，减少患儿住院环节，降低家庭医疗支出等优点，出院后患儿可在门诊完成专业的护理延续服务， 满足了治疗需求，降低患儿再次入院率。

5.2 儿童便秘专科护理门诊的运行有利于提高患儿家属及医护人员满意度 儿童便秘专科护理门诊的建立能够很好的跟医疗工作紧密结合， 为临床诊断提供有利依据，并缩短治疗时间，降低治疗费用，提高患儿排便的自我管理能力， 减轻患儿痛苦和家属焦虑，提高家属对治疗疾病的信心，为患儿提供连续性治疗及健康指导， 同时提升了护理人员的专业技能，提高了职业价值感，得到患儿家属和医护人员的认可。

矩阵理论的应用，化解了Cramer法则的局限性。相比Cramer法则中，求解Ax=b，需要方程的个数与未知数的个数相等，且Cramer法则的公式算法较繁琐。矩阵理论的应用，消除了初等数学中解方程组时，消元法的繁琐和冗重的工作量。

前述亚组识别方法主要是设法在试验组中找到获益亚组，适用于对照组为安慰剂的情况［7］。而目前很多疾病已经存在具有一定疗效或者疗效较好的治疗方法，因此，出于伦理上的考虑，目前很多临床试验采用的是阳性对照，临床试验结果常显示试验组疗效与对照组无差异或仅显示轻微的疗效改善。针对这种情形，本文在“virtual twins”方法［7］基础上，提出一种新的方法，拟判断试验组、阳性对照组是否分别有相应的获益亚组，并通过建立多分类判别模型以识别试验组获益人群、对照组获益人群以及在两组获益相当的人群，为个体化治疗提供参考。

5.3 儿童便秘专科护理门诊的运行有利于提高专科护士职业价值 目前我国注重专科护理队伍的建设，促进了护理学科的发展,而专科护士队伍的壮大带来了实现专科护理价值的思考。因此，专科护理的推进也为护理人员的职业生涯规划提供了发展方向和发展平台

。 护理专科门诊由专科护士坐诊，将专科护理和优质护理相融合， 为病人提供专业优质的服务和延续护理。 患者及其家人接受医院的优质护理服务，认同护士的职业价值，对护士表示赞许或感激，提高了护士的职业成就感及满意度，进一步促进良好护患关系的形成

。

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