糖尿病住院患儿规范化医学营养管理的品管圈实践
2022-02-25王柯吴瑾黄红玉李心仪周明明吴晓娜
糖尿病患儿入院时往往病情较为危重, 且存在着入院前饮食不合理的情况。 如何在保障安全、合理营养的前提下促进患儿血糖控制尽快达到理想状态、缩短患儿住院时间;如何将糖尿病住院患儿的医学营养治疗管理规范化、全面提升患儿及家属的营养知信行水平, 对减轻家庭精神及经济负担,减少医疗资源浪费、提高患儿生活质量具有重要意义。 本研究采用“品管圈”的方法,内分泌科与临床营养科进行多学科合作,共同对糖尿病患儿进行综合管理并取得了较好效果,现报道如下。
1 对象
选取2019 年7—12 月在四川大学华西第二医院小儿遗传代谢内分泌科入院治疗的糖尿病住院患儿及家属为研究对象 (医院伦理委员会批准号2018033),于医学营养管理前、后行自身对照研究。纳入标准:(1)患儿年龄≥1~<16 岁;(2)主要诊断为:“1 型糖尿病”、“糖尿病性酮症”或“1 型糖尿病性酮症酸中毒”的患儿;(3)胃肠道功能良好,具有自主进食能力;(4) 患儿及家属自愿参与本次调查研究,住院期间能够完成本次管理全部流程且信息完整。排除标准:(1) 住院时间<2 d;(2) 合并其他严重疾病;(3)必需信息缺失。 本研究共纳入患儿33 例,其中男性11 例,女性22 例,年龄1.2~15.7 岁,中位年龄8.3 岁。
综上所述,推进物流业共享经济模式的发展是顺应时代发展需求、促进物流业可持续发展的必然趋势。政府要充分发挥政府监管作用,完善经济环境,物流业在共享经济下要建立健全物流个人征信体系和信用体系,优化信用制度,推进众包物流模式,充分挖掘利用物流业过剩产能,从而促进绿色物流的发展,推进我国经济建设。
用移液管移取50.00mL试液于300mL烧杯中,加水至100mL,加5mL三乙醇胺(1+1),用500g/L氢氧化钾溶液调节溶液pH值大于13,加适量混合指示剂(约0.05~0.10g),用EDTA标准溶液滴定至绿色荧光消失即终点(在黑色背景的衬垫上从上至下观察),记下读数V,随同试样进行空白试验,记下读数V0。
2 方法
2.1 成立品管圈 2019 年4 月临床营养科及小儿遗传代谢内分泌科合作,由临床医师、护士、临床营养师共同成立品管圈:“甜泌圈”,团队共10 人。圈能力自评为57.7%。
2.7 对策拟定及实施 针对5 项真因, 结合可行性、经济效益、圈能力等拟定3 大对策并实施。
2.5 目标值设定 根据品管圈活动目标计算公式,目标值=现状值+改善值=现状值+(1-现状值)×改善重点×圈能力, 收集干预前33 例患儿营养知信行问卷数据分析得出营养相关问题的知信行现状值为57%,改善重点为85%,圈员能力测评为77%,得出本圈目标值为85%。
本研究发现, 通过住院期间营养师个体化的健康教育及营养指导、多样的科普宣教活动,使患儿家属对儿童糖尿病营养知识的掌握情况有了显著提高, 说明住院期间的营养教育能够提高患儿家属糖尿病营养知识的知晓率,改变其认知情况,树立正确的饮食观念, 有利于其在患儿日常照护中科学指导患儿饮食并为其选择更为合适的食物。
3.2 标准化 形成糖尿病住院患儿医学营养管理标准化流程。 见图2。
2.3 活动计划拟定 2019 年3 月30 日召开会议,按照品管圈10 大步骤制定计划,绘制甘特图贴于醒目位置,明确责任人及工作进度,每月月底召开品管圈会议。
青年、中年、老年三组峰值摄氧量无明显差异,分别是(26.6±4.3)ml/kg/min、(24.8±7.7)ml/kg/min、(21.4±4.3)ml/kg/min,差异有统计学意义(P<0.01)。见表3。
时代的改变让每个时代人们的审美习惯也会发生日新月异的变化。陶瓷绘画在千年传承的过程中,不断地创新与发展才能至今仍不衰竭,陶瓷工笔花鸟画作为其中的一项绘画方式,也形成了独具特色的表现手法。这些独具特色的手法就是陶瓷工笔花鸟画的重要规律,也是我们现代赖以学习的重要基础。
2.6 真因分析 圈员进行头脑风暴, 结合饮食搭配、 营养基础知识和营养科普宣教中现存问题分析住院过程中影响糖尿病患儿医学营养管理中的因素。 绘制鱼骨图见图1。
对以上原因进行总结,全员打分确定要因,并对各项要因进行真因验证,确定真因:(1)住院期间条件限制,医院食堂无糖尿病患儿治疗膳食,家长自行准备食物选择不当。(2)家长对糖尿病饮食知识储备差,对糖尿病饮食从未了解过。 (3)营养管理流程不畅,未及时制定、调整营养治疗方案,未及时纠正患儿错误饮食行为。(4)家长无获取营养科普的可靠途径。 (5)科普宣教材料匮乏,科普形式单一。
2.2 明确活动主题 2019 年4 月30 日召开圈会议,根据重要性、迫切性、圈能力等方面确定本次主题为“规范糖尿病住院患儿医学营养管理”。 主要指标:患儿及家属在品管圈干预前、后营养知信行(知识、态度、行为)变化情况;效果衡量指标:糖尿病营养知信行正确率=已掌握的知信行内容评分/应掌握的知信行内容评分×100%。
2.7.1 规范医学营养管理流程。成立由临床医师、护士、营养师组成的营养支持小组,从患儿入院时即启动医学营养管理。具体改进流程为:将营养风险筛查STAMP 量表嵌入我院HIS 系统中,以系统录入代替原本纸质版风险筛查量表, 并由营养师对护士进行量表的临床应用培训,要求护士在患儿入院48 h 内完成营养风险筛查并对存在营养风险的患儿进行床头警示标识的标记; 临床医师在糖尿病患儿入院时即下达临床营养科会诊通知。 临床营养师需根据患儿年龄、 营养状况及生长发育需求等情况制定个体化的营养治疗餐, 进行营养宣教并要求患儿家属填写“每日饮食/卡路里记录单”。 增加营养师日常随访及出院患儿宣教工作: 营养师在患儿住院期间需进行每日随访,以监测患儿血糖变化、了解24 h 内饮食状况、进行营养行为指导、及时纠正患儿不良饮食习惯及错误饮食方式,必要时调整营养治疗方案;营养师在患儿出院前再次进行营养状况评价, 对患儿出院后如何健康饮食进行指导, 制定出院后营养治疗方案, 确保出院后饮食结构及能量需求既能满足此阶段患儿生长发育需要,又有利于患儿血糖控制;并嘱患儿及家属定期至营养门诊回访, 对前期患儿血糖控制及饮食状况进行评价,消除误区、纠正不良饮食行为,并对下一阶段饮食进行规划和指导。
2.7.2 建立、健全糖尿病患儿治疗膳食。为满足住院患儿在院期间治疗膳食需求, 临床营养科与食堂合作制作糖尿病患儿治疗膳食, 三大营养素供能比例为碳水化合物∶蛋白质∶脂肪=50∶20∶30。 营养科负责根据糖尿病患儿营养需求制定标准治疗膳食方案并编制食谱,食堂派专人制作治疗膳食;食谱设置4 186 kJ、5 023 kJ、5 860 kJ、6 697 kJ、7 535 kJ、8 372 kJ、9 209 kJ 7 个能量梯度,每月定期更换食谱。 临床营养科指导医院食堂根据食谱制作治疗膳食,医院食堂根据食谱要求,由专人负责制作治疗膳食,每日按时、保质保量送至病房。 临床营养科专人负责监督并填写“治疗膳食质量控制表”以进行治疗餐质量控制。
2.7.3 开展多种形式的营养科普宣教。 充分利用内分泌科病房便利的宣传场所、 网络宣教、 面对面宣教、营养知识问卷等方式方法,对患儿及家长进行多种形式的营养科普宣教, 提升其营养知识了解掌握程度。患儿在院期间,临床医师、护士、营养师均向患儿及家属强调医学营养管理在糖尿病治疗中的重要性, 营养师对会诊病人进行一对一的饮食指导及营养教育; 在遗传代谢内分泌科科室走廊醒目处悬挂“小儿遗传代谢内分泌科临床营养优质服务单元工作简介”进行宣传,并告知患儿家属临床营养管理流程; 营养科与遗传代谢内分泌科合作编制电子版系列科普宣传资料, 建立华西二院小儿遗传代谢内分泌科、 临床营养科的微信公众号作为宣传阵地;定期开展儿童糖尿病的科普宣教活动等。
2.8 统计学处理 数据处理采用SPSS 22.0,有序分类资料的前后比较采用配对设计的Wilcoxon 符号秩和检验,P<0.05 为差异有统计学意义。
3 结果
3.1 品管圈实施前后主要指标及效果衡量指标的变化 营养师在品管圈干预前、后分别对33 例患儿及家属进行营养知信行问卷调查,比较患儿及家属在品管圈干预前、后营养知信行的改变。 品管圈实施后患儿及家属在营养知识、对营养治疗的态度及营养行为上的改善明显,差异有统计学意义,见表2。干预后糖尿病患儿家属对营养相关问题的知信行正确率由改善前的57%提升至94%。 本项目的目标达成率为131%,改善幅度为66%。
例9(2013全国Ⅰ卷·理17)在△ABC中,为△ABC内部一点,∠BPC=90°.(1)若求PA;(2)若∠APB=150°,求tan∠PBA.
4 讨论
本研究结果还表明,大多数患儿家长在品管圈活动前即认同健康的饮食观念和积极的营养治疗对糖尿病治疗的重要作用, 这种正向的态度在品管圈活动后得到了进一步强化,差异有统计学意义。 这与殷荣平等
调查发现糖尿病患者饮食自我管理态度较为积极的结果一致, 说明他们能够意识到营养治疗的重要性并且愿意纠正患儿饮食上的不良习惯,对营养治疗有较强的需求, 这一态度有利于营养师及医护对患儿进行营养宣教和行为管理, 同时也证实了在此类人群中开展营养教育的必要性和迫切性。
2.4 现状把握 参考相关文献[1]并根据我院实际工作需要自行设计儿童糖尿病营养知信行调查问卷,内容包括营养治疗知识、营养治疗态度、营养治疗行为3 部分内容,每部分设置“掌握、部分掌握、不知道”3 个等级,分别赋值2、1、0 分,知晓率现况值=实际得分/满分×100%; 制定糖尿病患儿医学营养治疗现存问题查检表,内容包括营养基础知识、营养治疗态度、饮食搭配、营养科普宣教等。 营养师在入院时对糖尿病住院患儿家属营养相关问题进行调查,共收集到有效问卷33 份,由营养师对问卷结果进行评价,知晓率现况值为57%;根据查检表结果及“二八定律”分析,其中饮食搭配、营养基础知识和营养科普宣教3 个方面的累计缺陷百分比为85%, 确定为本次医学营养管理中的重点改善内容。 见表1。
4.1 实施品管圈活动可全面提升患儿及家属在营养知信行上的改变 营养治疗的根本在于通过提升患者营养知识掌握程度, 改变患者对营养治疗的态度,最终达到纠正患者的不良饮食行为的目的。故应以提高患者饮食管理能力为目标
,但目前国内大多数糖尿病住院患者的营养治疗还停留在健康教育环节
,对患者健康饮食行为的指导效果有限。 糖尿病患儿常因多饮、多尿、多食、体质量下降甚至酮症酸中毒入院治疗
,期间多存在不合理的饮食行为。本研究在注重改善患者营养知识知晓程度、 营养治疗态度的基础上重点纳入了患儿住院期间治疗膳食的供应, 可以令患儿及家属将学习到的知识更好的理解并实践到日常饮食行为中。
除此之外, 干预后患儿饮食行为较干预前有显著改善。营养治疗不仅关系到患儿的血糖控制,还应满足其生长发育需求,故需要患儿家属、专业的营养师及医护的共同配合, 在院期间营养师为患儿制定个体化膳食, 由食堂统一配餐, 合理规范总能量摄入、膳食结构及餐次,逐步纠正了患儿饮食行为和习惯,保证患儿能够得到充足的营养供应。
通过本次品管圈活动, 患儿及家属在营养知、信、行3 个方面均得以提升,即能够认识到自我管理的重要性,改变观念,掌握科学知识,并切实应用于日常生活中。
4.2 创新性地建立多学科合作的糖尿病患儿医学营养管理标准化流程,有利于糖尿病患儿临床治疗
旅游业是一个复杂巨系统,涵盖内容广泛。杨友宝等[29]对东北老工业城市旅游业与城市化耦合关系的研究中,从资源载体条件、产业支撑条件、旅游市场需求以及旅游产业效应4个方面,选取了17个指标对旅游业系统进行了评价。彭邦文等[30]研究则从旅游业收入、旅游业规模和旅游业关联3个方面选取了7个指标对云南省旅游业与城镇化的耦合协调进行了分析。王峰等[31]对西南边疆地区交通网络与旅游空间结构演化的关联机制研究中,选择了国内旅游收入等8个指标反映云南省旅游经济发展水平。
在保证患儿正常生长发育的前提下,合理控制总能量摄入及膳食搭配,能更好地辅助临床治疗
,使血糖控制更快达到最佳效果
、延缓慢性并发症的发生、发展从而降低远期治疗成本
。 本研究形成了由临床医师、营养师、药剂师和护士组成的营养支持小组,多学科合作为患者提供合理、全面而有效的营养支持服务,创新性地建立了规范的糖尿病住院患儿医学营养管理流程,项目的目标达成率为131%,改善幅度为66%。
“职称,就是说如果你自己去考,初级社工师或者是中极的社工师,职称这块它是有额外的,每个月有补贴。 每个月他们的工作要进行量化考评分数,优秀的每个社区是按照比例,不能超过20%,那就是一个社区有10个人,只有两个人能够拿优秀,1 500块。 那一定要有人拿C级,那是最差的。 以前是没有这样子的,但这个是各个街道不一样,现在是一定要有人拿。”
除此之外, 在患儿出院后对健康教育及营养指导仍有较大需求
,应长期追踪,监测措施落实情况及效果, 并根据生长发育情况进行营养管理方案的调整。 因此,继续多学科合作,建立医院—社区—家庭联合的糖尿病患儿健康管理体系, 将是今后糖尿病患儿健康管理工作的方向。
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