耳穴贴压疗法治疗抑郁症伴发失眠的研究进展

杜帛轩 赵晓东 温豆 薛旭升 王维

(1 北京中医药大学，北京，100700； 2 北京中医药大学东直门医院，北京，100700； 3 北京中医药大学孙思邈医院，铜川，727031)

抑郁症(Major Depressive Disorder)是指以情绪低落为主要临床表现，并有欣快感减少、食欲下降等伴随症状的疾病总称[1]；失眠是指对睡眠时间和(或)质量不满意且影响日常生活的一种主观体验。临床研究表明，抑郁与失眠之间存在复杂的双向关系[2]。近年来，临床发现中医耳穴贴压疗法治疗抑郁症伴发失眠具有一定效果[3.4]。本文将从抑郁症伴发失眠的病因病机以及耳穴贴压疗法治疗抑郁症伴发失眠的研究现状展开论述，以求为临床探索新的治疗思路。

1 抑郁症与失眠的相关性

1.1 失眠是抑郁症的常见临床表现之一 据流行病学调查显示2020年中国终身抑郁症患病率达6%[5]，而失眠是抑郁症常见的首发症状[6]，临床观察超过80%的抑郁症患者伴有睡眠缺乏、觉醒次数增加、难以获得满意睡眠感的失眠状态[7]。

1.2 失眠对抑郁症的负面影响 研究表明具有失眠症状的人群会诱发其抑郁情绪[8]。王彦芳、杜巧荣等[9]对318例抑郁症患者的观察中发现伴发失眠的患者比没有伴发失眠的患者抑郁情绪更为严重。Asarnow LD、Manber R[10]等认为失眠会导致更严重的抑郁。长期失眠导致的情绪异常、疲惫等不良状态也将加重抑郁症患者的自杀倾向[11]。

抑郁症与失眠之间的临床相关性以及失眠对抑郁症患者情绪的不良影响使得二者形成恶性循环，导致抑郁症患者的精神状态更难以稳定，对疾病的治疗以及患者的生活状态存在较大的影响，通过对抑郁症患者失眠状态的治疗可以提高抑郁症患者的生命质量，改善其抑郁情绪。

2 抑郁症伴发失眠的发病机制

抑郁症伴发失眠的发病机制以及相互影响尚未明确，目前普遍认为主要与神经生物学及神经内分泌两方面具有密切关系。

2.1 神经生物学 长期失眠会导致神经生物系统的改变和压力系统调节的改变，从而对抑郁情绪更为敏感[12]。现代研究表明，神经递质5-羟色胺(5-hydroxytryptamine，5-HT)在睡眠过程中具有重要作用，5-HT能神经元可能与快动眼睡眠相关[13]，由于抑郁症患者的5-HT传递明显较低，这可能导致了抑郁症患者普遍的睡眠状态不佳。

2.2 神经内分泌变化 重度抑郁症患者常表现出下丘脑-垂体-肾上腺皮质系统(The Hypothalamic-pituitary-adrenal Axis，HPA)的过度活动状态[14]，HPA的活动和生物节律有着密切关联，HPA活动的异常会导致昼夜节律紊乱，从而影响正常的睡眠过程，同时睡眠过程对HPA皮质醇的分泌有抑制作用，而觉醒和睡眠障碍则伴随着对HPA的刺激[15]。

3 抑郁症伴发失眠的中医研究

3.1 病因病机 抑郁症伴发失眠在中医临床中归属于“郁证”“不寐”范畴，中医认为郁证的病因主要与情志内伤有关，以七情内伤导致气机不畅而出现心情抑郁、情志不畅为主要表现，现代人失眠的主要中医病因是情志不遂、七情过度[18]，因此抑郁症伴发失眠的中医病因多与情志相关。

历代医家普遍认为情志不畅与肝郁气结的关联最为密切[19]。王行宽教授认为郁证的主要病机为肝气郁而不宣[20]；《血证论》云：“肝病不寐者，肝藏魂……若浮阳于外，魂不入肝，则不寐。”时晶教授结合临床提出“从肝论治不寐”的学术思想[21]。因此肝郁气结应为抑郁症伴发失眠的核心病机。

3.2 抑郁症伴发失眠的中医证候分型 抑郁症伴发失眠的中医病因为情志内伤，核心病机为肝郁气结，病位为肝，涉及心、脾等脏。情志抑郁则肝气不舒，日久则肝郁气结，肝属木，木旺则克土，肝气犯脾，脾失运化水谷精微不能输布，则心神不养；气结久则化火，肝火上扰心神则心神不宁。因此抑郁症伴发失眠的中医证候分型应以肝郁气滞、肝郁脾虚、肝郁化火、心脾两虚为主。流行病学调查以及临床研究[22-23]也显示抑郁症伴发失眠患者的中医证候学主要以肝、脾、心三脏的病理关系为主。

4 耳穴贴压疗法研究现状

耳穴贴压疗法，也称耳穴疗法，是应用中医理论以及现代医学理论选取一个或多个耳廓表面穴位，利用王不留行籽、磁珠或其他光滑硬丸在穴位表面贴压并辅以按压的一种治疗方法。耳穴贴压可以起到调整身体气血运行，维持脏腑功能协调的作用，并且具有安全，无毒，简便易操作的特点，也逐渐成为中医治疗抑郁症和失眠的重要手段之一[24]。

4.1 耳穴贴压疗法的作用机制

4.1.1 中医研究 耳穴贴压疗法主要是以中医经络理论作为指导。《灵枢·经脉》中记载：“小肠手太阳之脉……其支者，却入耳中。”该篇论述了循行于耳部的经脉与手足三阳经的关系，阐明了十二经与耳的关联，《灵枢·口问》中也明确指出：“耳者宗脉之所聚也”，因此耳穴贴压可以起到疏通经络、运行气血的作用。

4.1.2 现代医学研究 现代医学理论对耳穴贴压疗法的机制研究包括神经学说、神经体液学说多种，其中关于耳穴治疗失眠机制研究表明耳穴疗法可以影响HPA的功能以调节皮质醇的分泌[25]，张云飞等[26]的研究也表明，耳穴贴压可以通过改善中枢5-HT水平而改善失眠症状以及焦虑状态。

综上所述，作为一种简便易行的中医外治疗法，耳穴贴压疗法可以通过改善失眠状态以及抑郁情绪对抑郁症伴发失眠患者进行治疗。

5 耳穴贴压疗法对抑郁症伴发失眠的治疗现状

5.1 单纯耳穴贴压疗法 陈林芳等[27]将54例抑郁症伴发失眠患者分为观察组与对照组，2组均采取常规抗抑郁药物治疗，对观察组27例取神门、交感、心、肾、皮质下、肝、胆、脾、胃进行耳穴贴压，治疗后耳穴贴压组HAMD(汉密顿抑郁量表)和PSQI(匹兹堡睡眠质量指数)评分均优于对照组；付丽[28]将120例抑郁症伴发失眠患者分为低频脉冲电刺激组，普通针刺组，安慰剂组，3组均取心、神门、内分泌、皮质下进行耳穴贴压基础治疗，实验结果显示3组患者HAMD和PSQI指数均较治疗前显著降低。

5.2 耳穴贴压疗法与西药对比 刘瑞等[29]将32例抑郁症伴发失眠患者取神门、心、脾、肝、肾、皮质下、交感、内分泌联合口服氟哌噻吨美利曲新片观察组与单纯服药组对比；张康婧[30]将50例抑郁症伴发失眠患者取神门、皮质下、交感、枕耳、垂前、心、肾耳穴贴压组与口服佐匹克隆组对比；2组研究治疗后耳穴贴压组HAMD和PSQI均低于对照组。张云飞等[31]将41例抑郁症伴发失眠患者取耳穴神门、心、肾、垂前、皮质下联合常规抗抑郁药组对比单纯药物组的研究显示耳穴贴压疗法组治疗后血液5-HT水平显著高于对照组。

5.3 耳穴贴压疗法对比 常规针灸李茜茜、黄桂兰等[32]将24例抑郁症伴发失眠患者取耳穴神门、皮质下、心、脾、内分泌联合针刺组对比单纯针刺组；温静[33]将32例抑郁症伴发失眠患者取皮质下、神门、脾、心、内分泌联合温针灸组对比单纯温针灸组。2组研究结果均显示联合耳穴贴压组治疗后HAMD以及PSQI评分优于单纯观察组。

综上所述，耳穴贴压疗法对于抑郁症伴发失眠疗效确切，单独使用或联合其他疗法对抑郁症伴发失眠的治疗均有显著效果，选穴主要以神门、心、肝、皮质下为主穴，脾、肾、内分泌、交感为配穴。

不足之处在于取穴缺乏统一标准，对于中医证候分型并未作出明确区分，也缺乏中医辨证论治思想在选穴中的应用，因此应当进一步对抑郁症伴发失眠的中医理论进行研究。

6 耳穴贴压疗法对抑郁症伴发失眠的中医证候分型治疗

抑郁症伴发失眠以情志为主要病因，肝郁为核心病机，结合上文讨论常见肝郁气滞、心脾两虚、肝郁化火三类证型，临床可以通过耳穴贴压疗法对3种证型抑郁症及失眠的研究，进一步完善抑郁症伴发失眠取穴规律。

6.1 肝郁气滞型 晏桂香[34]对30例肝郁气滞型失眠患者取耳穴心、神门、肝、脾、脑、小肠、肾联合针刺治疗，并与对照组单纯针刺治疗对比，治疗后观察组患者的睡眠效率标准、肝郁气滞中医证候评分、PSQI改善情况均优于对照组；刘秉,孙前明等[35]对30例抑郁症患者取耳穴神门、枕、皮质下、肝、心治疗肝郁气滞加脾、胃，对照组选取口服盐酸舍曲林片，观察组在睡眠障碍的不良反应上显著低于对照组。

6.2 心脾两虚型 刘杨[36]对30例心脾两虚型失眠患者取耳穴神门、心、皮质下、脾、胃联合归脾汤治疗对比单纯口服中药组；王炫德,赵军[37]对30例心脾两虚型失眠患者取耳穴神门、失眠穴、心、脾联合人参归脾丸治疗对比单纯口服中成药组，2组研究结果均显示耳穴组治疗后PSQI评分显著低于对照组。

6.3 肝郁化火型 罗美凤[38]对25例肝郁化火型失眠选取耳穴神门、心、皮质下、肝、枕与对照组对比研究显示耳穴组PSQI评分下降更为明显。刘秉,孙前明等[39]对肝郁化火型抑郁症选取耳穴神门、枕、皮质下、肝、心、直肠、耳尖治疗对抑郁症治疗中睡眠障碍改善较为明显。

7 总结

抑郁症有着高患病率、高自杀率以及低龄化的特点[40]，使其成为大众关注的热点。失眠是影响抑郁症发展的主要躯体症状，由于抑郁症伴发失眠的发病机制尚未明确，临床用药仍存在患者医从性差、药物不良反应明显等现象。中医耳穴贴压疗法具有的简便易行、疗效显著、无不良反应的特点使其易于临床操作、便于推广。目前有关耳穴贴压疗法对于抑郁症伴发失眠的研究仍存在诸多不足，如临床样本量较少、证据等级低，难以支撑选穴规律研究。期望今后深入研究，进一步发挥中医外治疗法的优势。