数字化根管定位导板应用于完全钙化根管的临床报道1 例

陆志伟 黄英 邱小玲 钟素兰 陈蕾

1. 510280 广州, 南方医科大学口腔医院(广东省口腔医院)，综合急诊科 2. 广东省粤诚牙科技术开发中心

牙髓钙化临床表现为髓腔根管壁硬组织持续沉积，牙髓管腔间隙部分或完全消失。牙髓钙化与牙外伤、龋病、磨耗、牙体预备、牙髓血供变化等密切相关[1-2]。当牙髓钙化伴发根尖周炎症，其根管治疗难度将大大提升[3]。一旦钙化根管定位失败，显微根尖手术就成为保留慢性根尖周炎患牙的唯一选择[4-5]。基于CBCT、3D口内扫描、数字化软件设计及3D打印技术制作出的数字化导板应运而生[6-7]。数字化根管定位导板可以更加准确地定位到根管，获取根管治疗直线通路，在阻止病变发生或阻断已有病变发展的基础上，最大限度地保存健康牙体，充分实现了微创牙髓治疗(minimally invasive endodontics， MIE)[8]。

1 资料与方法

1.1 一般资料

患者， 男， 26 岁，主诉“上中切牙有间隙，左上前牙变色1 年”。自诉约9 年前双上前牙受到外伤，右上前牙折断并于院外行充填修复，左上前牙未曾治疗。近1 年来发现左上前牙变色，无明显咬合痛，无冷热刺激痛及夜间痛。 1 d前来我院修复科就诊，拒绝医生提供的全冠和贴面修复方案。后转入我院综合牙髓科要求漂白牙齿并树脂修复关闭前牙间隙，否认系统性疾病史及药物过敏史，既往体健。

1.2 基本检查

口外检查可见患者面部左右基本对称，开口型、开口度正常，颞下颌关节无弹响、无压痛。

口内检查见上前牙区见2 mm间隙， 21釉质隐裂纹，牙冠变色，叩诊(-)，松动(-)，牙髓电活力测试无反应，BOP(-)，龈沟深度约1～2 mm。11切端大面积树脂充填物，边缘不密合，有色素沉着。叩诊(-)，松动(-)，牙髓电活力测试同对照牙，BOP(-)，龈沟深度约1 mm(图1)，根尖片(图 1)显示：21髓腔及根管内影像消失，根管全段钙化闭锁，根尖未见明显异常。11根尖未见明显异常。初步诊断：21牙髓坏死。由于患者拒绝冠修复及贴面修复，考虑髓腔内漂白后树脂充填修复。术前X线示根管全段钙化(图 1)，为尽可能降低根管治疗过程中根管偏移、侧穿等并发症的发生。最终决定治疗方案为：数字化导板辅助定位下行21根管治疗，髓腔内漂白后行充填修复。

图 1 术前检查

1.3 数字化根管定位导板术前设计和制作

术前拍摄CBCT(图 1)显示： 21髓腔和根管全段根管影像消失,21根管工作长度为26 mm。口内扫描仪(3 Shape)采集上半口3D光学印模数据，并将数据信息导入可视的种植模拟软件(3 Shape Implant Studio),进行开髓方向及深度的设计(图 2)，最终设计导板开髓孔定位于患牙切端，通过导向金属环固定车针开髓的方向。定位通道的轴线通过切端至根尖孔，并尽可能地位于牙根横断面中央，以保证根管侧壁牙本质厚度，避免侧穿。导环内径及定位钻直径均为1.5 mm，定位钻工作长度为 20 mm。可视化的导板制作完成后将数据输出为STL 格式并发送至3D 打印机(DP3000, 3D system， 美国)进行三维手术导板打印(图 2)。

图 2 数字化根管定位导板术前设计和制作

1.4 治疗过程

15-25橡皮障隔湿，导板就位与牙体密合无松动(图 3)，高速手机1.2 mm金刚砂球钻去除冠部牙釉质(图 3)，充分湿润状态下使用定位钻沿通路磨除牙本质(图 3)。切削后的牙本质挤压可能造成钙化根管进一步闭锁，故每增加2 mm深度，均采用次氯酸钠、生理盐水充分冲洗，超声荡洗后再使用小号根管锉在牙科手术显微镜下探查根管。术中在距切缘16 mm深度近中唇侧壁上定位到极狭窄的根管，10#C锉插尖拍术中片，确认根管通路定位成功(图 4)。采用8#、 10#、 15#C锉进一步疏通根管至根尖， 拍术中片确认(图 4)。采用Waveone gold(Densply)预备根管，10 mL 2%次氯酸钠 + 10 mL生理盐水冲洗，超声荡洗后采用iroot SP联合04/25主牙胶充填根管下段，根管中上段采用热牙胶(SybronEndo, 卡瓦集团， 德国)垂直加压充填。热牙胶回填至釉牙骨质界下1～2 mm处，采用3M玻璃离子封闭根管口，玻璃离子上缘平齐釉牙骨质界，采用漂白材料(Ivoclar Vivadent)行髓腔内漂白。

图 3 数字化根管定位导板的临床应用

图 4 根管治疗过程中X线片

2 结 果

术后根充X线显示21根管预备切削量大小与对侧同名牙髓腔相比，牙体组织并无过分破坏(图 4)，其术后牙体抗力可视为安全可靠。术后1 周患者复查，无任何临床不适症状，充填修复，关闭前牙间隙(图 5)。术后3 个月，患者随访，无任何临床不适症状，患者对牙体树脂修复的颜色满意(图 5)。

图 5 充填修复

3 讨 论

高达27%髓腔钙化的外伤患牙可能在长期随访中出现根尖周病变，需要进一步根管治疗[9]。本病例中上颌中切牙外伤后牙髓活力消失，根管全段钙化，牙体变色明显，患者要求改善美观，属于根管治疗适应症。该患牙的根管治疗即使在显微镜和超声器械的辅助下，牙体组织也可能会损失很多、甚至出现根管偏斜和侧穿，影响患牙的抗力性和远期预后。

该病例将数字化根管定位导板技术应用于髓腔完全钙化的前牙根管治疗，大幅度降低了根管治疗的难度，减少牙体组织过度破坏、侧穿的风险，缩短椅旁治疗时间。

目前，数字化根管定位导板应用于根管治疗尚有一定局限性。一是经济成本相对较高，治疗前期准备时间较长，难以用于常规根管治疗；二是难以应用于弯曲根管的治疗；三是导板精确性仍有提升的空间。研究[10]表明，基于CBCT和3D扫描制作的根管定位导板均安全到达根尖1/3，实际根管通路轴线偏离根尖目标点的误差为0.17～0.47 mm，平均偏离角度为1.81°。本病例中在距切缘16 mm直线定位通路的近中唇侧壁上探及极为狭窄的根管，说明导板定位通路的中心相对真正的根管中心发生少许偏移(图3)。尽管本病例数字化根管定位导板的精确性没有达到尽善尽美，术后X线显示根管切削量大小与对侧同名牙髓腔相比，牙体组织无过度破坏。随着技术进步，可以预见的是，数字化根管定位导板技术会更加安全、精确和微创，不仅可以应用于钙化根管口的定位、牙内陷治疗、还可以应用于根管桩的取出、根管再治疗等。

4 小 结

针对髓腔闭锁、根管严重钙化的患牙，数字化根管定位导板可以辅助建立开髓直线通路，帮助临床医生定位到狭窄细小的根管通路，最大程度保留牙体组织，缩短了治疗时间，提高根管治疗的安全性和成功率。