腭部不同微种植体植入位置的骨质情况研究

刘晶晶 袁丽仙 安维康 刘鑫

微种植体支抗把以往一些不可能完成的矫治变成可能，把原本复杂的矫治变得简单，一经出现就被正畸医生迅速、广泛地用于正畸临床[1-2]。腭部除切牙孔、腭大孔外，没有其他较大的神经和血管，损伤重要解剖结构的可能性较小，且表面被坚韧的角化粘膜覆盖，植入后炎症发生的可能性小[3]，是微种植体理想的植入部位。但是硬腭部的骨厚度相对不足。同时，骨皮质厚度、与牙根间距离也影响微种植体植入的稳定性。因此，对腭部骨质情况的充分了解非常有助于微种植体的临床应用。

目前已有多名学者对腭部骨质情况进行研究，但试验设计中存在样本量小、测量范围及项目局限、未分别对不同人群进行分析等问题[3-5]。试验结果缺乏对临床的充分指导。本试验综合考虑硬腭部及腭侧牙槽骨的骨质厚度、骨皮质厚度和腭侧牙根间间距等因素，对不同性别及不同年龄的人群进行分组比较，以期为临床医生植入微种植体提供指导。

1 资料与方法

1.1 研究对象

从第四军医大学口腔医院影像科资料中随机选取148 名患者的CBCT，对其硬腭部骨质进行分析，其中男性54 名，女性94 名，未成年人36 名，成年人112 名，年龄为13～47 岁，平均年龄为(25.9±10.3) 岁。纳入标准为：(1) CT记录完整清晰；(2)完整恒牙列，除第三磨牙外其他恒牙皆已萌出；(3)左右基本对称。排除标准为：(1)有正畸治疗史；(2)有颌骨病变或骨折；(3)牙列拥挤度>2 mm。

在上述148 名研究对象中按照下述标准筛选出86 名患者的CBCT，对其上颌腭侧牙槽骨进行分析，其中男性29 名，女性57 名，未成年人32 名，成年人54 名，平均年龄为(21.7±7.5) 岁。排除标准为：(1)牙列中有多生牙；(2)牙槽骨吸收大于2 mm。

1.2 检查方法

将研究对象的DICOM格式文件导入dolphin(version 10.5, Chatsworth, Calif) 软件进行进一步测量。

1.3 测量项目

1.3.1 测量点的确定 测量点由咬合网格的交点投影到口腔面形成,网格由垂直于矢状面的横线和平行于矢状面的竖线组成， 横线分别通过尖牙至第二磨牙各接触点(由前到后依次命名为P1-P4平面)，各竖线间间隔2 mm(由内到外依次命名为L2-L12平面)，与各横线有交点。各交点投影到硬腭部的口腔面形成测量点(依次命名为P1L2-P4L12),最终在各测量点处垂直于骨表面测量硬腭部骨质情况；在距离牙槽嵴顶2、 4、 6、 8、 10 mm处确定测量点，在各测量点处垂直骨面测量腭侧牙槽骨骨质情况(图 1～3)。

图 1 腭部测量点示意图

图 2 硬腭部测量示意图 图 3 腭侧牙槽骨测量示意图

1.3.2 测量项目 (1)硬腭部骨厚度、骨皮质厚度; (2)上颌腭侧牙槽骨厚度、骨皮质厚度、牙根间距。

1.4 统计学方法

采用IBM SPSS Stastics 25软件，所有的检测显著性水平设为P≤0.05。采用Shapiro-Wilk检验对数据正态性进行检验，采用Levene检验对方差齐性进行分析；首次测量1 月后，随机抽取16 名患者CBCT对上述测量内容进行二次测量，采用配对t检验比较两次测量结果，分析测量结果的可重复性；采用两独立样本t检验对男女、成年患者(18 岁以上)及未成年患者、同一患者左右侧上述测量内容进行差异分析。

2 结 果

同一测量者前后两次的测量结果差异无统计学意义(P>0.05)，可重复性好，选取第一次测量结果作为最终分析的数据；左右侧测量内容差异无统计学意义(P>0.05)，以左右侧测量结果的均值作为最终分析的数据。

2.1 硬腭部骨质情况

硬腭部骨质厚度在P2平面处最大，且差异有统计学意义(表 1)；骨皮质厚度在P1平面总体差异无统计学意义；在P2-P4层面的变化趋势为随着远离腭中缝靠近牙槽骨而逐渐减小(表 1)。

表 1 硬腭部的骨质情况测量值

2.2 牙槽骨腭侧骨质情况

上颌腭侧牙槽骨骨质厚度的变化趋势为越靠近后牙区厚度越厚；但在距离牙槽嵴顶8～10 mm处的变化趋势为越靠近后牙区，厚度越小。

腭侧牙槽骨骨皮质厚度随着向后移行，变化趋势为先增加后减少，在3-4腭侧牙根间的厚度最大；

腭侧牙根间间距随着远离牙槽嵴顶而逐渐增大，对不同牙根间牙根间间距进行比较：5-6间间距最大且差异有统计学差异(P<0.05)(表 2)。

表 2 腭侧牙槽骨骨质情况测量值

2.3 男女骨质情况测量结果比较

男女骨质厚度差异在以下点处有统计学意义：P3L2、P3L4、P3L6、P3L8、P4L6、P4L10处、1-1间距离牙槽嵴顶2、 6、 8 mm处，1-2间距离牙槽嵴顶6、 8、 10 mm处， 2-3间距离牙槽嵴顶4、 6 mm处， 3-4根间距离牙槽嵴顶4 mm处，且都为男性大于女性。

男女骨皮质厚度差异在以下点处有统计学意义：P3L4、P3L10、P4L2、P4L4、P4L6处， 6-7间距离牙槽嵴顶4、 6、 8、 10 mm处，且都为女性大于男性。

除1-1间距离牙槽嵴顶4 mm处外，男女的上颌腭侧牙根间间距差异皆无统计学意义。

2.4 未成年人及成年人骨质情况测量结果比较

两者骨厚度差异在以下测量点处有统计学意义：P3L2、P3L4、P3L6、P3L10、P4L2、P4L4、P4L6处、3-4间距离牙槽嵴顶4 mm，均为成年人大于未成年人。

成年人的骨皮厚度测量值均大于等于未成年人，在以下测量点处有统计学意义：P2L4、P2L6、P2L8、P2L10、P3L2、P3L4、P4L2、P4L4、P4L6处，以及除2-3间距离牙槽嵴顶10 mm处、 6-7间距离牙槽嵴顶10 mm处以外的所有腭侧牙槽骨测量点处。

两者腭侧牙根间间距差异只在以下测量点处有统计学意义：1-2间距离牙槽嵴顶6、 10 mm处， 5-6间距离牙槽嵴顶6 mm处、 6-7间距离牙槽嵴顶8 mm处，且都为成年人大于未成年人。

2.5 不同人群腭侧微种植体植入参考图

临床上，骨质量和数量[6]、骨皮质厚度[7]、与牙根间位置[8]等影响微种植体植入成功率。王华英等[9]认为骨质厚度<3 mm是微种植体植入的危险区，厚度≥4 mm是植入的安全区，中间的区域意味着植入术前需要CT分析且需要高超的手术技巧。对于骨皮质而言，一般认为保证微种植体植入成功的厚度应至少有1 mm[7]。Miyawaki 等[8]认为牙根间间距>3.1 mm是放置最大直径为1.2～1.3 mm的微种植体植入的安全区，牙根间间距<2.9 mm是植入的危险区，牙根间间距在2.9～3.1 mm之间为中间区域，此外，由于上颌窦的存在，植入需避开上颌磨牙处距牙槽嵴顶8 mm以上的区域。本试验综合参照上述结论及各类人群的骨质情况测量结果制定植入参考图(图 4)，以绿色填充安全区，黄色填充中间区域，红色填充危险区域。

图 4 不同人群腭部微种植体植入参考图

3 讨 论

考虑到腭部并非前后大小一致的规则形状，本试验参考Baumgaertel[10]的定点方式，尖牙及前磨牙接触区水平定点数量少于磨牙接触区定点数量，测量方向垂直于骨面，尽量模拟临床上微种植体植入的方向。另外，由于腭中缝区的骨质厚度变异大[11]，因此本试验主要研究旁正中区域的骨质情况。试验中，我们分别测量了腭侧牙槽骨及硬腭部的骨质情况，因而界定腭侧牙槽骨及硬腭部的界限非常重要。在测量硬腭部骨质情况时，若测量面有牙根进入，则测量值不纳入最终测量结果。

根据测量结果，第一前磨牙及第二前磨牙间对应的硬腭部冠状面水平是微种植体植入的最佳冠状面，因其有最大的骨质厚度及相对较薄的软组织厚度[12-13]。在尖牙及第一前磨牙间对应的硬腭部冠状面水平进行植入时，需注意要远离腭中缝2 mm区域，因该区域有切牙管的存在。在第二前磨牙及第一磨牙间对应的硬腭部冠状面水平处植入时，由于该水平处的骨质厚度减少，部分部位厚度不足5 mm，若有需要，可在此植入较为短粗的植入物。在第一磨牙及第二磨牙间对应的硬腭部冠状面水平处植入时，虽然该水平处的总体骨质厚度不足，但由于松质骨较少，可存在双层骨皮质现象，因此可采取双层骨皮质固位的微种植体[14]。在各平面进行植入时，需注意软组织的厚度随着远离腭中缝而逐渐增厚，且一般认为较厚的软组织是微种植体植入的不利因素，因此靠近腭中缝的植入较远离腭中缝的植入更加合适。

根据测量结果，前端牙槽骨植入时，最佳位置在侧切牙与尖牙之间距离牙槽嵴顶6 mm以上的位置。尖牙至第二前磨牙区域植入时，最好选择距离牙槽嵴顶4 mm以上区域。在磨牙区域，虽然腭侧牙根间间距较足，但是由于颊侧牙根间间距的限制，可用的空间会减少，因此推荐斜形植入。

对各类人群的腭部微种植体植入参考图进行比较分析，发现未成年人的植入安全区小于成年人的植入安全区。

4 结 论

硬腭部植入时推荐在第一前磨牙与第二前磨牙间冠状面水平植入。腭侧牙槽骨植入时，前牙区推荐在侧切牙与尖牙之间距离牙槽嵴顶6 mm以上水平植入，前磨牙区推荐在距离牙槽嵴顶4 mm以上水平植入，磨牙区植入时最好斜形植入，且高于牙槽嵴顶8 mm时需注意上颌窦的影响。

需强调的是，由于个体差异较大，因此微种植体植入前，仍需结合患者CBCT，对其进行植入前分析。