口腔颌面外科围手术期血糖管理专家共识

2022-02-24牛芳桥孙沫逸肖海鹏李延兵曹筱佩李晓苗高彬郭辉王智郝婧郭伟冉伟0李龙江唐瞻贵孙志军孟箭任国欣尚伟郑家伟张东升魏建华杨耀武吴炜田磊李云鹏杨帆侯锐白津宇

实用口腔医学杂志 2022年1期

牛芳桥孙沫逸肖海鹏李延兵曹筱佩李晓苗高彬郭辉王智郝婧郭伟冉伟0 李龙江唐瞻贵孙志军孟箭任国欣尚伟郑家伟张东升魏建华杨耀武吴炜田磊李云鹏杨帆侯锐白津宇

1. 710032 西安，军事口腔医学国家重点实验室，国家口腔疾病临床医学研究中心，陕西省口腔疾病临床医学研究中心，第四军医大学口腔医院医疗康复科; 2. 军事口腔医学国家重点实验室，国家口腔疾病临床医学研究中心，陕西省口腔疾病临床医学研究中心，第四军医大学口腔医院口腔颌面外科; 3. 中山大学第一附属医院内分泌科； 4. 空军军医大学第一附属医院内分泌科； 5. 空军军医大学第二附属医院内分泌科； 6. 西安交通大学第一附属医院内分泌代谢科； 7. 西安交通大学口腔医院麻醉科； 8. 第四军医大学口腔医院麻醉科； 9. 上海交通大学医学院附属第九人民医院口腔颌面-头颈肿瘤科； 10. 中山大学第一附属医院； 11. 四川大学华西口腔医学院； 12. 中南大学湘雅口腔医学院； 13. 武汉大学口腔医院头颈肿瘤外科； 14. 徐州市中心医院口腔科； 15. 青岛大学附属医院口腔颌面外科； 16. 山东第一医科大学第二附属医院

随着糖尿病患病率升高，围手术期高血糖发生率在普通外科患者中占20%～40%[1-2]。围术期血糖异常(高血糖、低血糖和血糖波动)影响伤口愈合、增加感染机会，增加患者的死亡率及心脑血管事件等并发症的发生率，延长住院时间，增加住院费用，影响远期预后[3-4]。口腔颌面部手术部位以口腔、咽腔居多，围手术期因张口受限、吞咽困难导致经口进食困难，常常以流食、半流食为主；术后肠内营养多以胃管鼻饲流食为主，易导致血糖波动，增加血糖控制的难度。同时口腔颌面部手术创口多在口内，口腔内大量细菌及口咽部大量分泌物使得感染几率高于其他部位的手术，而颌面部存在多处相互联通的筋膜组织间隙，且上接颅底，下连纵膈，在口内分布大量细菌的环境下容易发生感染，一旦发生易迅速蔓延[5]。因此口腔颌面外科各类手术的成功诊治需要患者全身状况的评估，而血糖的管理是其中重要环节[6]。本文根据已发表的围手术期相关指南、共识及文献，结合颌面外科手术的特点和我们的经验制定了本围手术期血糖管理专家共识。

1 围手术期高血糖的定义、发病因素

1.1 定义

围手术期高血糖是指住院期间任意时点的血浆葡萄糖>7.8 mmol/L[7],这类人群包括既往诊断明确的糖尿病患者、既往未被诊断的糖尿病患者以及发生“应激性高血糖”患者。应激性高血糖患者的HbA1c<6.5%[7-10]。

1.2 发病因素

在手术、疾病等应激状态下机体如儿茶酚胺、皮质醇、胰高糖素等升糖激素水平分泌增加影响糖代谢，使血糖升高[11]。同时有研究[12-15]表明应激时炎性因子(如IL-1、 IL-6、 TNF-α)的过度释放抑制胰岛素受体信号的传导，导致外周组织胰岛素抵抗，加重糖代谢紊乱，使得血糖升高。这种高血糖状态定义为应激性高血糖。对既往“糖尿病”诊断明确人群，因为颌面外科疾病本身往往存在口腔局部结构变化，手术大部分在口腔、咽腔内进行，术后口腔内创口使得经口进食困难，较其他部位手术更易出现血糖紊乱。同时因为围手术期情绪波动及术后面貌改变而发生的心理变化如焦虑、抑郁等也可以导致高血糖的发生。

推荐意见：糖化血红蛋白(HbA1c)作为血糖控制的重要指标，反映近3个月血糖平均水平，也是糖尿病诊断标准之一[11]。应激性高血糖患者的HbA1c水平一般不高于6.5%。

2 围手术期血糖检测

目前血糖检测方法有采指尖血通过血糖仪进行的毛细血管床旁快速血糖检测、静脉血浆葡萄糖检测、糖化血红蛋白(HbA1c)、糖化血清白蛋白检测、动态血糖监测、尿糖等。

2.1 静脉血糖与快速血糖检测仪检测指尖血血糖

对病情平稳、血流动力学稳定患者，建议使用快速血糖检测仪检测指尖血(毛细血管)血糖。对血流动力学不稳定(低血压、休克、低组织灌注)、水肿、贫血、以及高脂血症、高尿酸血症、高胆红素血症等代谢异常的情况下，需要采静脉血检测血糖。生理情况下，采用血浆校准的血糖仪，空腹时指尖血糖检测数值与静脉血糖接近，餐后或服糖后指尖血糖略高于静脉血糖，若用全血校准的血糖仪，空腹时测得指尖血糖较静脉血糖低12%左右，餐后或服糖后指尖血糖与静脉血糖较接近[16](表 1)。

表 1 血糖检测方法比较

2.2 糖化血红蛋白(HbA1c)

糖化血红蛋白(HbA1c)在临床上是评估近3 月血糖控制是否达标的金标准[17]，也是是否需要调整降糖方案的重要依据。糖化血红蛋白在红细胞中生成，所以能够影响红细胞生存时间、结构变化的疾病都会影响糖化血红蛋白的测定[18-19]。其中贫血性疾病如缺铁性贫血、巨幼红细胞性贫血等会使红细胞寿命延长，溶血性贫血、使用促红细胞生成素等会使红细胞生成加快，血红蛋白病导致血红蛋白结构改变，这些因素会使得HbA1c检测结果的准确性下降[16]。如果测得HbA1c和血糖水平之间存在明显的不一致时，此时需要静脉血清葡萄糖检测明确诊断，管理血糖(表 2)。

表 2 围手术期糖化血红蛋白(HbA1c)临床的应用

推荐意见：除血糖外，糖化血红蛋白(HbA1c)水平高低也是评估高血糖状态下手术风险指标之一。建议术前血糖评估还需包含糖化血红蛋白(HbA1c)、电解质、尿糖的检测。怀疑存在高血糖代谢紊乱时还需进行血酮或尿酮、动脉血气检测。

3 低血糖及管理

颌面外科手术麻醉方式以全麻居多，使得术中神经系统对于低血糖的反应敏感性下降，掩盖低血糖症状。低血糖发生不易识别，血糖过低以及持续时间过长可能导致不可逆的神经系统损害增加手术的风险[20]。另外，对诊断明确的糖尿病患者，自身对低血糖敏感性下降，也会增加低血糖的识别难度。

3.1 临床表现

3.1.1 交感神经兴奋心悸、大汗、饥饿感、疲乏等。

3.1.2 中枢神经症状：表情淡漠、嗜睡、反应迟钝、抽搐和昏迷等。

3.1.3 隐匿性临床表现针对老年患者，低血糖症状往往不典型，会以行为异常、认知障碍为临床表现；反复低血糖发作，可出现无先兆的低血糖昏迷。

3.2 诊断

参照《中国2型糖尿病防治指南(2020年版)》对低血糖的诊断(表 3)：无糖尿病病史的患者，血糖<2.8 mmol/L，诊断低血糖；而有糖尿病病史且正在进行药物治疗的患者，血糖<3.9 mmol/L[11]就要考虑发生低血糖。

表 3 低血糖分类[11]

3.3 处理流程(图 1)

图 1 低血糖诊治流程

推荐意见：相比高血糖，低血糖对患者的伤害是瞬间的、隐蔽的。建议临床医师建立低血糖的危机意识，怀疑低血糖立即检测指尖毛细血管血糖，及时识别低血糖，纠正血糖紊乱，维持内环境稳定。

4 围手术期血糖管理

4.1 术前血糖管理

4.1.1 手术风险的评估

4.1.1.1 既往无糖尿病病史的患者评估糖尿病危险因素： (1)年龄≥40 岁、体重指数BMI≥24 kg/m2或中心型肥胖(男性腰围≥90 cm，女性腰围≥85 cm)； (2)合并血压、血脂异常，存在心脑血管疾病、有糖尿病家族史； (3)使用过糖皮质激素或长期使用抗精神病或抗抑郁症等影响血糖代谢药物[11]。如存在上述任情况，均建议筛查糖化血红蛋白(HbAlc)，如果HbAlc≥6.5%且排除影响HbAlc检测准确性因素外，可考虑诊断糖尿病，同时行指尖血糖或静脉血浆葡萄糖检测。

4.1.1.2 既往糖尿病诊断明确的患者评估患者的年龄、预期寿命、是否存在脏器功能不全、精神异常、智力障碍、心脑血管疾病等情况；评估目前血糖控制情况及治疗方案，既往低血糖发生情况；评估糖尿病急、慢性并发症的情况。对需要进行皮瓣修复的手术还需要评估供区及受区血管情况，保证移植皮瓣存活率。

4.1.1.3 对手术本身的评估依据口腔颌面外科手术项目分级目录将手术分为急诊手术(急诊实施手术有利于减轻或缓解危急病情)和择期手术两大类: (1)针对急诊手术(如多间隙感染、颌面部开放伤等)，推荐除非存在糖尿病急性并发症(如酮症酸中毒、高渗高血糖综合征等)需要尽快纠正代谢紊乱再实施手术之外，其他情况均可降糖治疗与手术同时进行，并充分向家属告知病情，取得同意。如果手术可以快速减轻或缓解危急的病情，则无需在术前严格设定血糖控制目标，应尽快实施手术，术中严密动态评估血糖及代谢紊乱的情况，并通过静脉胰岛素治疗使血糖恢复到目标范围7.8～10.0 mmol/L，不建议低于3.0 mmol/L和高于14.0 mmol/L[11]; (2)对择期手术筛查随机血糖(毛细血管)：如果随机血糖≥7.8 mmo/L，则围手术期血糖异常的风险明显增高；如果随机血糖≥14 mmol/L，则建议延期实施非急诊手术，同时筛查尿酮[7-8]，必要时动脉血气检测，明确是否存在代谢紊乱[20]。目前尚无循证医学指南、共识及文献提出“依据血糖数值高低来决定是否取消手术”的相关建议，但存在明显代谢紊乱的情况下均推荐纠正代谢紊乱后再进行非急诊手术。耶鲁纽黑文医院建议随机血糖>22.2 mmol/L时推迟非急诊手术，波士顿医学中心则认为随机血糖>27.8 mmol/L时应推迟非急诊手术[21]。③对拔牙或小手术采用局麻的患者，依据第八版口腔颌面外科学教材[22]，结合我们经验认为：该类手术持续时间短，对术后进食影响不大，对血糖影响甚微，建议继续原降糖方案，血糖<10.0 mmol/L均可实行拔牙术，可考虑预防性使用抗生素(图 2)。

4.1.2 降糖方案制定目前外科围手术期血糖管理及成人的多个指南、共识[7，23]均建议将胰岛素治疗作为外科手术并发高血糖住院患者控制血糖的优选方法。大多数颌面部2、3、4 级手术都存在时间长、创面大的情况，术后经口进食困难易导致血糖波动大，且口内创口的感染几率较其他部位手术发生率高，加之手术应激等因素故除1级手术及部分2 级手术外均建议术前使用胰岛素多次皮下注射(multiple subcutaneous insulin injection, MSII)方式管理血糖，并根据进餐情况调整餐时胰岛素剂量的降糖方案(图 3、表 4)。

图 2 口腔颌面外科术前血糖风险评估及处理建议

图 3 口腔颌面外科术前降糖方案制定

表 4 关于术前口服药物的管理

4.2 术中血糖管理

手术应激和麻醉、气管插管、拔管等操作都会升高糖尿病患者的血糖，但在全麻维持期又可能发生低血糖，所以在严格控制高血糖的同时，也应警惕和避免低血糖的发生。目前对于术中血糖控制目标尚无明确的、统一的标准，依据围手术期各种指南、共识、文献及本共识的经验建议将术中血糖维持在7.8～10 mmol/L[11,26-28]。对于小型手术持续时间短通常仍可采用术前血糖管理方案；对于复杂的手术，选择静脉胰岛素输注的同时密切监测电解质，来控制术中血糖维持在安全范围[29-31]。同时因为术中容量波动大、血流动力学不稳定、使用药物(如缩血管药物)、低体温等现象，使指血(毛细血管)血糖的准确性下降，故常常使用动脉血气监测血糖[11,17,32]。生理情况下，动脉血糖较指尖血糖高0.3 mmol/L[11](表 5)。

表 5 术中不同血糖情况管理

4.3 术后血糖管理

患者术后早期食物内容以全流食为主，易导致血糖波动大。同时为了改善术后水肿及恶心呕吐不适症状常会给患者使用糖皮质激素如地塞米松等，导致胰岛素需求增加，使血糖的控制更为复杂。而对于老年患者、恶性肿瘤、危重症者术后常常需要持续使用肠内外各种营养补充剂，患者血糖会持续处于餐后状态，因此术后血糖管理重点在血糖的监测、灵活个体化的降糖方案和分层的血糖控制目标。

4.3.1 监测频次监测频率根据病情的实际需要来决定，兼顾有效性和便利性。具体原则如下[11](表 6)。

表 6 术后血糖监测频次

当患者降糖方案调整为停止使用静脉胰岛素，改为皮下注射胰岛素和或配合口服药物降糖时，血糖监测可以实行四点血糖监测方案[33]；当检测空腹或餐前血糖<7.0 mmol/L，餐后2 h或随机血糖<10 mmol/L，血糖检测频次可以调整为间隔2～3 d测四点或七点血糖[33]。

4.3.2 血糖控制目标以血糖值为目标，还需要个体化方案(表 7)。

表 7 各类手术血糖控制分层管理目标(mmol/L)[30]

4.3.3 术后血糖控制方案在遵循血糖控制标准的分层管理大框架下，针对术后特殊情况仍需要有个体化的考量。

4.3.3.1 危重患者血糖管理危重患者应持续静脉泵入胰岛素，血糖范围应在7.8～10 mmol/L。

4.3.3.2 对不能进食的患者仅给予基础胰岛素。术中持续静脉泵注胰岛素者，术后尚未恢复正常饮食前应继续静脉泵注，监测血糖1 次/1～2 h，当血糖<6.0 mmol/h，再次评估，调整胰岛素静脉输注的滴速，防止发生低血糖；当血糖≤3.9 mmol/L，诊断低血糖，立即停止静脉输注胰岛素，同时静脉输注20%的葡萄糖50～100 mL纠正低血糖现象，监测血糖1 次/10 min，直至血糖≥4.0 mmol/L；此后延长监测血糖时间，根据血糖情况重新制定降糖方案，保证血糖平稳正常。

4.3.3.3 开始进食后血糖管理术后进食后推荐：基础胰岛素联合餐时胰岛素+校正胰岛素的治疗方案。 (1) 进食前正在使用静脉胰岛素者：起始总剂量为进食前使用胰岛素总量的80%；进食前未使用胰岛素者：建议0.2～0.5 U/kg·d起始，起始总剂量的50%作为基础量， 50%作为三餐前胰岛素总量，原则上每餐餐前剂量占三餐前胰岛素总量1/3，但仍需根据患者具体进食情况做相应调整; (2) 为保证术后快速康复， 2020 版《成人围手术期营养支持指南》[34]指出，术后对非肥胖患者，热量25～30 kcal/kg·d，对严重创伤、多发骨折、感染等，在上述基础每日热量提高20%～30%；对蛋白质要求(肾功能正常患者)1.5～2.0 g/kg·d。颌面外科术后每日经胃管多次(4～6 次/d)鼻饲流食、半流食，血糖波动大，控制难度增加。建议碳水化合物尽量选择低生糖指数的，可适当增加非淀粉类蔬菜、全谷类食物。同时进餐要保证定时定量，使胰岛素剂量和起效时间与进食量相匹配。建议每日多次鼻饲患者术后短期内使用基础+餐时胰岛素+校正胰岛素(血糖超标后额外追加的短效/速效胰岛素)方案控制血糖，并尽快恢复正常的饮食。

随着术后时间的延长，患者逐渐开始正常规律的饮食，各脏器功能恢复，内环境趋于稳定，重新评估后可恢复原有降糖方案。

5 儿童T1DM(1型糖尿病)的围手术期管理

唇腭裂、颌面外伤、间隙感染均可涉及儿童及青少年。尤其唇腭裂手术多见于婴幼儿。针对这一类患者，虽然合并血糖异常情况比较少见，但围手术期血糖管理一样至关重要。

5.1 手术评估

唇腭裂属于择期手术，建议罹患T1DM的患儿在血糖控制平稳情况下，提前住院进行血糖管理，保证手术顺利进行，建议将手术安排至第一台。针对急诊手术，术前若发生DKA、酮症等代谢紊乱等情况，建议外科医生、麻醉医师和内分泌专科医师共同术前评估，制定治疗方案。

5.2 血糖管理

《中国儿童1型糖尿病标准化诊断与治疗专家共识(2020版)》[35]中提出：儿童T1DM(1型糖尿病)患儿血糖控制目标也需要个体化、分层制定。(1)使用CSII(胰岛素泵)，并能规律血糖监测或者实施CGMS(动态血糖监测)的患儿，推荐HbA1c控制目标值<7%； (2)不能准确及时识别低血糖且低血糖发作频繁、既往曾经发生过严重低血糖或者当地医疗资源欠缺的T1DM患儿，建议HbA1c控制目标值<7.5%。术中血糖控制在 5～10 mmol/L之间[36]。术中每 30～60 min 监测血糖，直到患儿麻醉苏醒。术中依据血糖数值调整静脉胰岛素剂量。建议内分泌专科医师围手术期全程参与血糖的管理，配合手术医生及麻醉医师，保证患儿围手术期顺利度过[37]。

6 出院后教育和管理

颌面外科手术后多数患者会在出院后仍会存在进食困难或食物内容以半流食、流食为主的情况，因此出院后血糖仍需继续监测，降糖方案依据监测结果、进食情况给予个体化方案。因此建议： (1)出院小结应体现此次住院期间血糖异常的诊断、并发症、降糖方案等信息; (2)出院时向患者及家属告知目前治疗方案,确保降糖的安全性；使用胰岛素患者教会正确使用胰岛素注射器；尤为重要的是充分告知患者及家属药物的服用方法、药品的管理、血糖监测、低血糖的识别等有关血糖管理的宣教知识; (3)此次住院的糖尿病或高血糖患者在出院1 个月后就诊内分泌专科进行近一步的诊治，制定降糖方案。对于此次住院新发现的高血糖患者更有必要就诊内分泌专科重新进行糖代谢状态的评估。