毓麟2号方对男性不育伴精索静脉曲张患者精液参数及精子DNA碎片指数的影响

李大伟，戴 宁，恒 梦

(1.安徽省中西医结合医院，安徽 合肥 230031；2.安徽中医药大学第一附属医院，安徽 合肥 230031；3.六安市中医院，安徽 六安 237006)

婚后同居1年以上未采取任何避孕措施，因男性因素引起的女方不孕，称为男性不育症。男性不育患者分为性功能障碍和性功能正常两类，而性功能正常的男性不育患者精液分析结果可分为无精子症、少精子症、弱精子症、畸形精子症和精浆异常。男性不育常见原因为染色体异常和生殖道感染等，其中染色体异常常见男性假两性畸形(克氏综合征)和XYY综合征[1]。精索静脉曲张可导致疼痛及睾丸功能进行性减退，常见于左侧精索静脉，少数可见于双侧，亦可见于右侧。精索静脉曲张多见于青壮年，在男性不育症患者中的发病率为19%～41%[2]。有研究[3]表明，精液参数以及精子DNA碎片指数(DNA-fragmetation index，DFI)与精索静脉曲张有关，在临床上DFI可作为判断男性不育的指标。本研究采用毓麟2号方治疗男性不育伴精索静脉曲张患者，旨在研究其对精液参数及DFI的影响[4]。

1 临床资料

1.1 诊断标准

1.1.1 男性不育诊断标准 同居1年以上，具有规律性生活，未采取任何避孕措施，女方生殖功能正常而未孕者。

1.1.2 精索静脉曲张诊断标准 轻度：阴囊外观无异常，触诊尚可，患者屏气提高腹压后能够触及曲张静脉；中度：外观未见异常，但不需屏气就能够触及左侧(或两侧)迂曲、粗大的静脉团；重度：肉眼能够发现且可触及左侧(或两侧)迂曲、粗大的静脉团[5]。参照《精索静脉曲张诊断与治疗中国专家共识》[6]，超声诊断分类，临床型精索静脉曲张：平静呼吸下精索静脉丛中至少检测到3支以上的精索静脉，其中1支血管内径>2.0 mm或增加腹压时静脉内径明显增大，或作瓦氏试验后静脉血液明显反流；亚临床型精索静脉曲张：精索静脉内径≥1.8 mm，平静呼吸不出现血液反流，瓦氏试验出现反流，反流时相≥800 ms。

1.1.3 中医肾虚瘀阻证诊断标准 主症：①精子活力下降或性欲减退，遗精，早泄，阳痿；②神疲乏力，头晕，腰酸软或痛，早衰，耳鸣；③睾丸、少腹、会阴疼痛或坠胀不适。次症：①牙齿松动，健忘，脱发，神情呆钝，阴囊潮湿；②刺痛，痛有定处、拒按，舌下络脉怒张、迂曲。舌象、脉象：①舌淡红或暗红或淡紫，有瘀斑或瘀点，苔薄白或薄腻；②脉沉涩或弦或细涩。凡具备主症中1、3项或2、3项，以及次症中任一项者，即辨证为肾虚瘀阻证。

1.2 纳入标准 ①符合诊断标准；②近3个月内未接受过药物治疗；③精液参数异常；④DFI>15%；⑤患者自愿入组，签署知情同意书。

1.3 排除标准 ①外生殖器先天性病变者以及精液不液化者；②泌尿生殖道外伤、梗阻以及感染者；③物理、化学因素损伤生殖能力者；④患有其他疾病影响生殖能力者。

1.4 一般资料 选择安徽省中西医结合医院男科、安徽省中医院男科、六安市中医院生殖医学中心2020年3月至2021年5月收治的肾虚瘀阻型男性不育伴精索静脉曲张患者，共118例。按随机数字表法将其分为治疗组和对照组，其中治疗组59例，年龄24～36岁，平均年龄(29.13±2.47)岁，平均病程(16.14±4.22)个月；对照组59例，年龄25～37岁，平均年龄(29.98±2.87)岁，平均病程(15.82±3.49)个月。两组患者年龄、病程的差异无统计学意义(年龄：t=1.724，P=0.087；病程：t=0.449，P=0.654)。

2 方法

2.1 治疗方法

2.1.1 对照组 给予迈之灵片(德国礼达大药厂生产，国药准字号Z20090001，为马栗提取物，每片0.15 g)和五子衍宗丸(云南腾药制药有限公司生产，国药准字号Z53020333，由菟丝子、覆盆子、枸杞子、五味子、车前子组成，每袋6 g)。迈之灵片每次0.15 g，口服，每日2次；五子衍宗丸每次6 g，口服，每日2次。疗程为3个月。

2.1.2 治疗组 给予毓麟2号方(药物组成为生黄芪20 g，生地黄、赤芍各15 g，川芎、川牛膝各12 g，红花、枳壳、续断、桑寄生、韭菜子、菟丝子、枸杞子、鹿角霜各10 g,桃仁9 g，桔梗6 g)。方药制作方法：首先将鹿角霜煎约30 min，然后用适量清水将剩下的中药浸泡约30 min，将两部分的汤药混合煎煮30 min，最后将中药汤药浓缩成400 mL，用小袋分装，每日两次，温水服用。疗程为3个月。

2.2 指标观察方法

2.2.1 临床综合疗效判定标准 根据WHO《人类精液及精子—宫颈黏液相互作用实验室检验手册》[7]，结合症状、体征分级评分确定评价标准。显效：症状消失，精子活力正常，DFI正常；有效：症状明显减轻，精子活力提高50%以上，DFI下降50%以上；无效：未达到显效或有效标准。

2.2.2 中医肾虚瘀阻证疗效判定标准 参照《中药临床研究指导原则》[8]判定中医证候疗效。痊愈：症状、体征消失或基本消失，证候积分下降率≥95%；显效：症状、体征明显改善，70%≤证候积分下降率<95%；有效：症状、体征有所好转，30%≤证候积分下降率<70%；无效：症状、体征无变化，证候积分下降率<30%。证候积分下降率=(治疗前评分-治疗后评分)/治疗前评分×100%。肾虚瘀阻证积分标准见表1、表2。

表1 精索静脉曲张患者肾虚证积分标准

表2 精索静脉曲张瘀阻证积分标准

2.2.3 精液检查标准 分别在治疗前和治疗3个月后，患者禁欲3～5 d后采集精液，放置于干燥无菌取精杯中，置于37 ℃孵箱中待完全液化后，进行各项精子参数的分析。精子参数包括精子浓度、精子活力、精子畸形率、前向运动精子百分率、正常精子百分率。

2.2.4 DFI检测 DFI正常值<15%，如DFI>15%，则提示有异常，DFI越低，则男性精液质量越好。

3 结果

3.1 两组患者综合临床疗效比较 两组患者综合临床疗效比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组患者综合临床疗效比较

3.2 两组患者肾虚瘀阻证疗效比较 两组患者肾虚瘀阻证疗效比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 两组患者肾虚瘀阻证疗效比较

3.3 两组患者治疗前后精子参数比较 两组患者治疗前精子密度、精子活力、精子畸形率、前向运动精子百分率以及正常精子率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组患者精子密度、精子活力、前向运动精子百分率以及正常精子率均较治疗前显著升高(P<0.05)，精子畸形率显著降低(P<0.05)。治疗组治疗前后精子密度、精子活力、精子畸形率和正常精子率的差值大于对照组(P<0.05)。见表5。

表5 两组患者治疗前后精子参数比较

3.4 两组患者治疗前后DFI比较 两组患者治疗前DFI比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组患者DFI较治疗前显著降低(P<0.05)；治疗组治疗前后DFI的差值大于对照组(P<0.05)。见表6。

表6 两组患者治疗前后DFI比较

4 讨论

精索静脉曲张是精索内蔓状静脉丛由于各种原因导致血液回流不畅或因静脉瓣膜损坏而导致血液倒流形成静脉丛异常扩张、曲伸的现象，多以左侧发病为主，其中导致精子DNA损伤的原因为氧化应激，当活性氧大量存在时，可造成精子DNA损伤[9]。研究[10]发现，精索静脉曲张对精子参数有不同程度的影响，为男性不育的主要原因之一。男性不育伴精索静脉曲张多采用精索静脉高位结扎术治疗，但对手术治疗存在很多争议，精子参数及DFI可作为衡量疗效的指标[11]。

男性不育伴精索静脉曲张属于中医学“筋瘤”“不育”的范畴，肾虚、血瘀是其发病重要机制。肾主藏精、主生殖，肾的功能失常包括肾气失于推动、肾阳失于温煦、肾阴失于凉润、肾精失于转化，均可使血的化生或运行异常导致血瘀，继发不育。精索静脉曲张反过来导致血液蓄积，即“血瘀”，瘀血既是病理产物，又是致病因素，导致局部气血不通则痛，日久损及络脉，肾缺少血液精微物质濡养，继发功能下降即肾虚。肾虚与血瘀相互影响，进而导致男性不育。因此，本病的治疗应以补肾生精、活血化瘀为主[12-13]。

毓麟2号方是本团队治疗肾虚瘀阻型男性不育伴精索静脉曲张的经验方。方中鹿角霜补肾益精，桃仁活血化瘀，二药合用直中病机，共为君药；川芎、赤芍、红花活血化瘀，续断、桑寄生、韭菜子、菟丝子、枸杞子滋肾调肝、填精益髓，共为臣药，使肾元得固，生殖之精源源不断；生地黄、柴胡、黄芪为佐药，黄芪益气，气足则祛湿化瘀推动有源，柴胡疏肝行气，生地黄清热滋阴，一可清血分之郁热，二可制约他药之燥性，使瘀热得去而不伤正；桔梗、枳壳、川牛膝为使药，脉为血之府，三药一上一中一下，协助柴胡可调理一身气机，辅助君药理气化瘀、气血同调，气顺则血行，使活血之功无所不达，则瘀血得祛，新血得生，滋养肾精，即生血益精。总之，本方以补肾益精、理气调血为要，补中有泻，则滋而能化，泻中有补，则泻而有源。

迈之灵片和五子衍宗丸是治疗男性不育伴精索静脉曲张的常用药物。迈之灵片可促进静脉血回流，缓解症状，有效提高精液质量，而五子衍宗丸具有补肾填精的作用，两者结合可提高综合疗效[14]。研究结果表明，补肾活血法可有效治疗精索静脉曲张弱精子症[15]。

在男性不育的评估中，除采集常规病史，需对精液进行检查和功能分析，精液参数可直接反映男性的生育能力[16]。DFI是将精液质量进行检测而得出的数值，是预测男性生育力和胚胎发育前景的关键指标，可用于评价精子质量和预测生育能力[17]。本研究结果显示，两组精子密度、精子活力、前向运动精子百分率以及正常精子率等较治疗前升高，而精子畸形率较治疗前降低。治疗后，治疗组的精子参数明显优于对照组，表明毓麟2号方可有效改善精液参数，提高男性生育能力。治疗前两组DFI无明显差异，治疗后，治疗组DFI显著低于对照组，表明毓麟2号方有效降低DFI，提高精液质量。

综上所述，毓麟2号方可改善男性不育伴精索静脉曲张患者精液参数，降低DFI，提高精液质量。