加味参苓白术散对持续非卧床腹膜透析患者胃功能指标的影响

栾 敏，吕 勇，张 磊，尚丽雯，范丽丽

(1.安徽中医药大学研究生院，安徽 合肥 230012；2.安徽中医药大学第一附属医院肾内科，安徽 合肥 230031)

肾脏替代疗法是治疗终末期肾病(end stage renal kidney，ESRD)的有效方法，腹膜透析是治疗方式之一。研究[1]显示，随着透析时间的增加，约61.6%的腹膜透析患者存在反酸、恶心呕吐、早饱感、餐后腹胀等消化功能异常症状，导致腹膜透析患者食欲不佳并诱发营养不良，甚至生活质量和生存时间也受到了严重的影响。西医常使用抑酸、促胃动力药等药物治疗，虽在一定程度上可缓解患者消化道症状，但远期疗效不佳。研究[2]表明，中医药在治疗腹膜透析患者胃肠功能紊乱方面具有显著的疗效，且不良反应较少。本研究以健脾助运、化湿祛瘀为治则，以古方参苓白术散为基础组成加味参苓白术散，观察该方对持续非卧床腹膜透析(continuous ambulatory peritoneal dialysis，CAPD)脾虚瘀浊证患者胃功能指标及营养状况的影响，报道如下。

1 临床资料

1.1 诊断标准

1.1.1 西医诊断标准 参考《功能性胃肠病：罗马Ⅳ》[3]胃十二指肠疾病诊断标准。诊断前6个月出现早饱、餐后饱胀、中上腹腹痛及烧灼症状，近3个月持续存在一项或多项，且无胃镜等辅助检查可解释的结构性疾病。

1.1.2 中医辨证标准 参考《中药新药临床研究指导原则》[4]制定。主要表现为疲倦乏力、呕吐、食少纳差、脘腹胀满、肌肤甲错、面色晦暗、口中黏腻、舌淡胖有瘀点、苔腻、脉细涩。脾虚瘀浊证诊断需主症3项，或主症2项和次症3项以上。

1.2 纳入标准 ①辨证符合脾虚瘀浊证；②符合胃功能紊乱诊断；③年龄为18～70岁；④病情稳定且行腹膜透析大于6个月；⑤患者签署知情同意书；

1.3 排除标准 ①有明确的消化道器质性病变如肿瘤、溃疡；②间断血液透析患者；③3个月内发生腹膜感染的患者；④对药物不耐受者。

1.4 一般资料 66例CAPD脾虚瘀浊证患者均来自2020年9月至2021年6月安徽中医药大学第一附属医院肾内科门诊部及住院部，使用随机数字表法将其分为对照组和观察组，每组33例。治疗期间共6例退出(对照组2例并发腹膜感染，1例擅自停服中药；观察组1例改行血液透析，1例擅自停服中药，1例对复方α酮酸片不耐受)，实际共完成研究60例。对照组男17例，女13例；平均年龄(54.73±8.73)岁；平均透析龄(48.37±25.12)个月；原发病为糖尿病肾病8例，高血压肾病5例，慢性肾炎15例，多囊肾2例；腹膜低转运8例，腹膜高转运4例，腹膜低平均转运14例，腹膜高平均转运4例。观察组男15例，女15例；平均年龄(53.27±10.03)岁；平均透析龄(47.67±25.37)个月；原发病为糖尿病肾病6例，高血压肾病6例，慢性肾炎17例，多囊肾1例；腹膜低转运8例，腹膜高转运6例，腹膜低平均转运13例，腹膜高平均转运3例。两组患者的性别、年龄、透析龄、原发病和腹膜转运类型比较，差异均无统计学意义(性别：χ2=0.268，P=0.605；年龄：t=0.604，P=0.548；透析龄：t=0.107，P=0.915；原发病：χ2=0.835，P=0.841；腹膜转运类型：Z=-0.425，P=0.671)，具有可比性。本研究经过安徽中医药大学第一附属医院伦理委员会批准(批准号：2020AH-06)。

2 方法

2.1 治疗方法 所有患者均行CAPD联合复方α酮酸片(每日3次，每次4粒，餐中服药)治疗，根据患者病情需要，给予控制血压、纠正贫血、控制血糖、纠正电解质紊乱及钙磷代谢障碍等治疗措施。依据患者腹膜透析方案及腹膜超滤情况，选取1.5%或2.5%腹膜透析液(华仁药业生产)2 L，每日换液4次。观察组在对照组治疗的基础上，早晚采用温开水100 mL冲服加味参苓白术散复方颗粒(四川新绿色药业公司生产，药物组成：党参、茯苓、白术、莲子、白扁豆、山药、砂仁、生薏苡仁、桔梗、炙甘草、丹参)，疗程为12周。

2.2 观察指标与方法

2.2.1 中医证候积分和疗效判定标准 参考《中药新药临床研究指导原则》[4]制定中医证候积分量化评分方法，观察治疗前后患者疲倦乏力、呕吐、食少纳差、脘腹胀满、肌肤甲错、面色晦暗和口中黏腻症状，依据症状轻重量化评分，轻度计1分、中度计2分、重度计3分。见表1。疗效判定标准参照《中药新药临床研究指导原则》[4]，分为临床痊愈(证候积分减少率≥95%)、显效(70%≤证候积分减少率<95%)、有效(30%≤证候积分减少率<70%)、无效(证候积分减少率<30%)。证候积分减少率=(治疗前积分-治疗后积分))/治疗前积分×100%。

表1 中医证候积分量化评分方法

2.2.2 反流性疾病诊断问卷(reflux diagnostic questionnaire，RDQ)评分 治疗前及治疗3、6、9、12周末分别采用RDQ[5]评价患者过去4周胸骨后疼痛、反酸、反食、烧心的发作频率和发作程度，由轻到重分为0～5级，分别计0、1、2、3、4、5分，总分的高低反映腹膜透析患者反流症状严重程度，RDQ评分为各项评分之和。

2.2.3 腹膜透析充分性评估 治疗前后采用常规生化法检测患者血清和腹膜透析液尿素氮浓度，计算腹膜透析患者血尿素清除指数(Kt/V)，评估腹膜透析充分性。

2.2.4 胃功能和营养指标 治疗前后分别抽取患者空腹血液，采用全自动化学发光免疫分析仪检测患者胃泌素17(gastrin-17，G-17)、胃蛋白酶原Ⅰ(pepsinogenⅠ，PGⅠ)、胃蛋白酶原Ⅱ(pepsinogen Ⅱ，PGⅡ)水平，并计算PGⅠ/PGⅡ；采用贝克曼库尔特全自动生化分析仪(型号：AU5800)检测前白蛋白(prealbumin，PA)、转铁蛋白(transferrin，TRF)、血清白蛋白(albumin，ALB)水平。

3 结果

3.1 两组患者中医证候疗效比较 两组患者中医证候疗效比较，差异有统计学意义(P<0.05)，观察组优于对照组。见表2。

表2 两组患者中医证候疗效比较

3.2 两组患者治疗前后血清G-17、PGⅠ、PGⅡ水平和PGⅠ/PGⅡ比较 治疗后两组患者血清G-17、PGⅠ、PGⅡ水平均较治疗前显著下降(P<0.05)，且观察组下降程度较对照组更为明显(P<0.05)；两组患者治疗前后PGⅠ/PGⅡ比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组患者治疗前后血清G-17、PGⅠ、PGⅡ水平和PGⅠ/PGⅡ比较

3.3 两组患者治疗前后RDQ评分比较 治疗3、6、9、12周末，两组患者RDQ评分均较治疗前显著降低(P<0.05)，且治疗9、12周末观察组RDQ评分明显低于同期对照组(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者治疗前后RDQ评分比较

3.4 两组患者治疗前后血清TRF、PA、ALB水平，Kt/V比较 对照组治疗后血清PA、ALB较治疗前显著升高(P<0.05)；观察组治疗后血清TRF、PA、ALB水平，Kt/V较治疗前及同期对照组明显升高(P<0.05)。见表5。

表5 两组患者治疗前后血清TRF、PA、ALB水平，Kt/V比较

4 讨论

近年来随着腹膜透析技术的日益成熟，更多的ESRD患者选择具有操作简便、有效保护残存肾单位等优点的腹膜透析治疗。胃肠功能紊乱、营养不良、透析相关性感染、溶质清除不充分、容量超负荷等是腹膜透析患者常见的并发症。研究[6]发现，腹膜透析患者消化道症状发生率可达83%。在腹膜透析过程中，由于大量营养物质随透析液排出体外，导致多数腹膜透析患者存在营养不良状态；同时消化功能紊乱影响患者对营养物质的摄取和吸收，加剧营养不良。研究[7]表明，营养不良是导致腹膜透析患者退出透析治疗的主要原因。因此，改善腹膜透析患者消化道症状和营养状况是亟待解决的问题。

PGⅠ和PGⅡ是PG的两个亚型，属于胃蛋白酶无活性的前体[8]。PGⅠ主要反映胃液分泌情况，由胃黏膜主细胞分泌，在一定程度上随胃酸分泌而升高。PGⅡ由胃黏膜腺体细胞分泌，反映胃底黏膜损伤程度和功能的变化。G-17具有促进胃蛋白酶及胃酸分泌、营养胃黏膜的功能，G-17水平有助于准确掌握患者胃窦黏膜形态与功能的变化。当肾脏严重受损时，肾脏对PGⅠ、PGⅡ以及血清G-17清除能力减弱，致使PGⅠ、PGⅡ和G-17蓄积于体内。临床可通过检测胃功能指标，了解肾功能的损害程度[9]。

慢性肾衰竭以脾肾亏虚挟瘀浊为基本病机[10]。腹膜透析作为ESRD患者替代疗法之一，其基本病机与慢性肾衰竭一致[11]。脾为胃之柔，胃为脾之刚，脾胃功能密切相关，脾胃功能正常是人体各脏腑正常运行的关键。胃乃十二经之海，脾受胃禀，为胃行气血，濡养全身脏腑，以维持人体正常生理功能。腹膜透析患者脾、胃、肠等诸多腹腔脏器长期浸渍于高糖腹膜透析液中，受水湿之邪侵扰，湿邪困脾，脾失健运，无力化生水谷精微，气血生化乏源，长期易导致营养不良。在腹膜透析治疗中，在排出内毒素和代谢废物的同时，还伴随氨基酸、蛋白质、微量元素等营养精微物质的丢失，进而加剧患者的营养不良。本课题组前期研究[12]发现，加味参苓白术散可改善CAPD患者胃肠功能紊乱，但其具体作用机制尚不明确。

参苓白术散源自《太平惠民和剂局方》，为健脾渗湿止泻之主方。相关研究表明，参苓白术散不仅可以加快胃轻瘫小鼠胃排空速度，还可以减少脾虚大鼠腹泻次数和腹泻量，对恢复动物胃肠正常功能具有双向调节作用[13]；小剂量腹膜透析联合参苓白术散可以改善ESRD患者临床症状和营养状况[14]。针对CAPD患者脾虚瘀浊的病机，在参苓白术散基础上加丹参以加强活血化瘀，改善腹膜通透性[15]。药理研究发现，山药可调节脾虚大鼠胃肠蠕动和胃排空能力[16]；党参可促进胃肠蠕动和胃蛋白酶分泌，改善消化功能[17]；茯苓具有抑制胃液分泌、止吐、防治胃溃疡的功效[18]。本研究结果显示，加味参苓白术散可以降低CAPD脾虚瘀浊证患者血清G-17、PGⅠ、PGⅡ水平和RDQ评分，缓解反酸、反食、早饱、餐后腹胀等症状，且随着治疗时间的延长，其对改善临床反流性疾病症状的疗效愈加明显，并可以提高ALB、PA、TRF和Kt/V水平，改善患者营养状况及中医证候，提高透析充分性。

综上所述，胃功能障碍是导致腹膜透析患者营养不良的重要因素。本研究结果表明，以健脾助运、化湿祛瘀为功效的加味参苓白术散，对CAPD患者的胃功能指标具有显著改善作用，这可能是该方改善腹膜透析患者营养状况的重要作用机制之一，具体作用途径有待进一步实验证实。