预感性悲伤在晚期肺癌患者主要照顾者应对方式与生活质量间的中介效应

李珊珊 杨 慧 丁 倩 何 爽

主要照顾者(以下简称照顾者)，指患者生病期间，提供日常主要照护责任且维护患者权益的照顾者，既不包含有偿照顾者，又不包含社会志愿者[1]。原发性支气管肺癌，又称肺癌(lung neoplasms)，是我国发病率和病死率最高的一种恶性肿瘤疾病[2]，而且肺癌的发病率及病死率呈逐年上升趋势[3]，晚期肺癌患者的照顾者在面对患者即将死亡的事实时，会出现一系列的应激反应，产生难以解脱的压力。预感性悲伤(anticipatory grief，AG)是指个体预感到可能失去对自己有意义的人或事物时，在自我心理调整过程中产生的负面情绪反应行为[4]。在面临应激事件时，照顾者能否克服困境，与个体的应对方式有关[5]。国外研究[6]表明，预感性悲伤水平过高时会对主要照顾者的生理、心理等方面产生严重负面影响，甚至出现功能障碍，导致不良的居丧结局。本研究旨在探讨晚期肺癌患者照顾者预感性悲伤与应对方式、生活质量的关系，为医护人员制定改善晚期肺癌患者照顾者预感性悲伤水平措施提供理论依据，从而更好地为晚期肺癌患者提供更优质地照顾。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用便利抽样法，于2019年1月-2020年12月选取郑州市5所三级甲等医院晚期肺癌患者的主要照顾者为研究对象。纳入标准：(1)为患者的主要照顾者且与患者长期同住；(2)患者经病理学诊断为Ⅲ-Ⅳ期肺癌,且生存期<6个月；(3)知晓患者的病情；(4)年龄≥18岁；(5)理解及沟通能力正常；(6)知情同意，自愿参加且签署知情同意书。排除标准：(1)有精神病或心理疾患史；(2)自身有严重的躯体疾病。

1.2 研究方法

1.2.1 调查工具

1.2.1.1一般资料调查表

研究者根据研究目的和查阅文献自行设计一般资料调查表，包括照顾者的人口及社会学资料以及与患者相关资料。

1.2.1.2 预感性悲伤量表

预感性悲伤量表(anticipatory grief scale, AGS)由Theut等[7]于1991年研制，辛大君[8]在2016年对其进行汉化，用于调查癌症患者家属预感性悲伤的状况，汉化版量表包括7个维度：失去感(5个条目)、悲伤(4个条目)、完成任务的能力(3个条目)、内疚(4个条目)、愤怒(3个条目)、焦虑(4个条目)及易怒(4个条目)，共27个条目。每个条目均采用Likert 5级评分，从“非常不同意”到“非常同意”分别计1～5分，量表总分27～135分，得分越高表明悲伤程度越重。该量表Cronbach′s α系数为0.896，内容效度为0.963。

1.2.1.3 简易应对方式量表

简易应对方式量表(simplified coping style questionnarie，SCSQ)由解亚宁[9]编制，此量表已在国内广泛应用于肿瘤患者照顾者的应对方式水平的评估。该量表包含2个维度：积极应对和消极应对，共20个条目，各条目采用Likert 4级评分法，其中0～3分代表“不采取”到“经常采取”，维度均分越高表示倾向于采用该种应对方式。该量表积极应对维度和消极应对维度的Cronbach′s α分别为0.89和0.78。

1.2.1.4 癌症患者照顾者生活质量调查表

癌症患者照顾者生活质量调查表(caregivers quality of life，CQOL)用于评估癌症患者照顾者生活质量，中文版由刘益群等[10]进行汉化，包含4个维度：身体健康、心理健康、社会适应和精神健康，共35个条目，每个条目分11个等级，最低分为0分，最高分为10分，量表的总得分范围0～350分。该量表的Cronbach′s α系数为0.79，在肿瘤患者照顾者生活质量水平的测量方面，已被广泛应用。

1.2.2 调查方法

本研究采用面对面的方式，通过纸质版问卷进行调查，研究者采用统一指导语对研究对象介绍调查目的和意义，并征得调查对象同意，由其独立匿名填写，对无法自行完成问卷填写的研究对象，由研究者逐条陈述并记录，问卷当场发放，当场回收，如有遗漏现场进行补全。本研究共发放问卷325份，回收有效300份，有效回收率为92.31%。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 300例主要照顾者的一般资料

300例主要照顾者，与患者的关系为配偶123例、父母67例、子女110例；主要照顾者年龄为19～73岁，平均年龄(43.30±13.96)岁；男性155例，女性145例；文化程度为初中及以下55例、高中或中专95例、大专及以上150例；婚姻状况为未婚80例、已婚205例、离异或丧偶15例；有丧失直系亲属经历的91例，无丧失直系亲属经历的209例；患者的生活自理能力为基本自理的92例，部分自理的158例，不能自理的50例；家庭人均月收入360～8 500元。

2.2 预感性悲伤、应对方式、生活质量的得分情况

晚期肺癌主要照顾者预感性悲伤总分为(81.37±7.23)分，其中失去感(20.33±2.04)分，悲伤感(12.02±1.91)分，完成任务能力(8.78±1.48)分，内疚感(11.01±1.43)分，愤怒感(8.74±1.62)分，易怒感(9.13±1.63)分，焦虑感(11.12±1.91)分；应对方式总分为(25.79±3.60)分，其中积极应对(9.48±2.58)分，消极应对(16.31±3.69)分；生活质量总分(194.43±39.02)分，身体健康(33.49±8.25)分，心理健康(79.16±16.51)分，社会适应(49.25±12.84)分，精神健康(32.53±6.07)分。

2.3 预感性悲伤与应对方式、生活质量的相关性分析

晚期肺癌患者照顾者预感性悲伤与积极应对和生活质量均呈负相关(r=-0.36，P<0.01；r=-0.14，P=0.02)，与消极应对呈正相关(r=0.30，P<0.01)。见表1。

表1 晚期肺癌患者主要照顾者预感性悲伤与应对方式、生活质量的相关性分析 (n=300，r)

2.4 预感性悲伤在应对方式与生活质量间的中介作用

2.4.1 预感性悲伤在研究对象积极应对与生活质量间的中介作用

第1步，检验积极应对方式对生活质量的影响；第2步，检验积极应对方式对预感性悲伤水平的影响；第3步检验积极应对方式、预感性悲伤对生活质量的影响。结果显示，预感性悲伤在积极应对与生活质量间起部分中介作用，中介效应值为0.178 5，即中介效应占总效应的17.85%。见表2。

表2 预感性悲伤在积极应对方式与生活质量间的中介作用

2.4.2 预感性悲伤在消极应对与生活质量间的中介作用

与分析预感性悲伤在积极应对方式与生活质量之间的中介效应检验步骤相同，结果显示：预感性悲伤在消极应对与生活质量间起部分中介作用，中介效应值为0.173 5，即中介效应占总效应的17.35%。见表3。

表3 预感性悲伤在消极应对方式与生活质量间的中介作用

3 讨论

3.1 晚期肺癌患者主要照顾者预感性悲伤、应对方式及生活质量现状

本研究结果显示，晚期肺癌患者主要照顾者预感性悲伤总分为(81.37±7.23)分，与李佳倩等[11]的调查结果相近。分析原因可能为， 本研究调查的肺癌患者均处于晚期阶段，无治愈的可能，且患者的生存期不确定，使得照顾者感到绝望，导致预感性悲伤水平较高。同时，本研究发现晚期肺癌患者主要照顾者倾向于采取消极的应对方式，与陈静等[12]对血液肿瘤化疗患者照顾者调查的结果相近。提示医护人员应指导照顾者选择积极应对方式，有利于其缓解负性情绪。本研究中，晚期肺癌患者照顾者的生活质量低于一般人群，与邓梅娟[13]的研究结果一致。分析原因为晚期肺癌患者照顾者不仅要承担照顾责任，还要承受生理、心理、社会等方面的压力，当压力过大时会影响照顾者的身心健康和生活质量。

3.2 晚期肺癌患者照顾者预感性悲伤与应对方式及生活质量的相关性分析

本研究结果显示，晚期肺癌患者照顾者预感性悲伤与积极应对及生活质量呈负相关，与消极应对呈正相关，与Cheung等[14]的研究结果一致。悲伤情绪会对照顾者的身心及社会适应等方面造成影响，进而对照顾者的生活质量产生负面影响[15]。选择积极应对的个体会主动寻求各种方式来释放自己的忧愁和悲伤[16]。这提示医护工作者应鼓励照顾者从乐观积极的角度去解决问题，积极寻求疾病相关信息、掌握照护技能，减轻心理负担，从而降低其预感性悲伤水平。

3.3 预感性悲伤在晚期肺癌患者照顾者应对方式与生活质量之间的中介作用

本研究结果发现，晚期肺癌患者照顾者预感性悲伤、应对方式和生活质量之间存在相关关系，预感性悲伤是应对方式与生活质量的中介因素，即应对方式通过预感性悲伤的中介作用，可影响晚期肺癌患者照顾者的生活质量。照顾者预感性悲伤水平可以负向预测其生活质量，采取积极应对方式能降低主要照顾者预感性悲伤水平，提高其生活质量，这与国内研究[17]一致。而选择消极应对方式的照顾者预感性悲伤水平高，普遍有焦虑、抑郁等负性情绪的产生，进而导致其生活质量降低，这与Hudson等[18]的研究结果一致。由于晚期肺癌的病死率较高，每天被病痛折磨，非常痛苦。而作为主要照顾者一般都是直系亲属，不仅目睹自己家人每天被病痛折磨，而且恐惧患者随时离世的事实，会出现较高的预感性悲伤的表现[19]，因此照顾者会倾向于表现出负性情绪及行为[20]，对照顾者的生理、心理、认知产生不良影响，进而影响到照顾者的生活质量[21]。国外研究[22]表明，鼓励照顾者获取更多的疾病信息及充分地情感表达有利于减轻其预感性悲伤的水平。晚期肺癌患者照顾者选择正向积极的应对方式，能使其心态向有益的方面调整[23]，减少心理应激反应，并且主动深入学习疾病知识，积极寻求相应的照顾对策，使自己获得积极感受，从而降低预感性悲伤水平，促进自己的身心健康。

4 结论

晚期肺癌患者照顾者普遍存在预感性悲伤情绪，预感性悲伤在应对方式与生活质量间起部分中介作用。建议临床医护人员重视晚期肺癌患者主要照顾者的预感性悲伤情绪，对主要照顾者进行针对性、个性化的心理疏导、认知训练和行为调节，鼓励其采取积极的应对方式，缓解其痛苦的内心压力，降低照顾者预感性悲伤水平，促进其身心健康，改善居丧结局，从而提高主要照顾者的生活质量。