经外周静脉穿刺中心静脉置管患儿相关性血源感染的危险因素分析

许燕萍 商祯茹 Robert M.Dorazio 施丽萍

（浙江大学医学院附属儿童医院新生儿重症监护中心/国家儿童健康与疾病临床医学研究中心，浙江杭州 310052）

经外周静脉穿刺中心静脉置管（peripherally inserted central catheterization，PICC）是指利用导管穿刺外周静脉，导管尖端的位置达近心脏的上腔静脉或下腔静脉，为患者输液提供方便。在临床治疗中，PICC已成为新生儿特别是早产儿重要的生命通道［1-2］。PICC应用具有操作简单、柔软、易于观察等特点，并且可以在体内停留很长时间而无需反复穿刺，便于重要血管活性药物、静脉营养液、抗生素的输注［3］。因此，PICC广泛应用于新生儿，特别是早产儿。然而，PICC也存在着一些并发症的风险，包括胸腔积液、导管相关血源 感 染 （catheter-related bloodstream infection，CRBSI）和血栓形成性静脉炎［4］。在新生儿重症监护室（neonatal intensive care unit，NICU），CRBSI或中心静脉伴随血源感染（central line-associated bloodstream infection，CLABSI）都是严重的并发症，并且与新生儿发病率、病死率和住院费用的增加密切相关［5-6］。

据报道发展中国家NICU的CRBSI或CLABSI发生率高于发达国家，中国NICU中CLABSI的发生率为（5.20～7.35）/1 000导管日［7］；印度的一项大规模研究显示NICU中CRBSI的发生率为36.2/1 000导管日［8］。韩国相关文献报道新生儿CRBSI的发生率为（4.4～8.3）/1 000导管日，CLABSI的发生率为（0.23～1.89）/1 000导管日［9-10］；美国一家三级医院NICU早产儿CRBSI的发生率为（0.6～2.1）/1 000导管日［11］；日本的19家NICU进行的一项前瞻性队列研究，CRBSI发生率为（1.1～1.8）/1 000导管日［12］；欧洲发达国家NICU的CLABSI发生率为（1.8～8.4）/1 000导管日［13］。为使PICC更好地在新生儿中应用，正确运用干预措施预防我院NICU中的CRBSI或CLABSI并评估危险因素。因此，本研究旨在回顾性分析新生儿PICC的特点，识别新生儿PICC致CRBSI或CLABSI的危险因素，从而为临床中PICC的管理提供可靠的依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象

回顾性收集2018年6月1日至2020年5月1日在浙江大学医学院附属儿童医院NICU住院的所有PICC置管患儿的临床数据。PICC（Medcomp®REF VP1.9S50-C单腔导管）由新生儿专业PICC护士在床边放置。导管数据包括置管时间、置管部位、拔除日期和是否有PICC抗生素锁。新生儿临床数据包括胎龄、出生体重、性别、出生方式、Apgar评分、手术、血/PICC培养结果、住院时间、诊断、抗生素使用持续时间。PICC万古霉素锁包括万古霉素25μg、肝素钠10 U、0.9%氯化钠溶液1 mL，每12 h封管PICC。PICC氟康唑锁包括氟康唑3 mg/kg，每周给药3次封管。本研究经浙江大学医学院附属儿童医院伦理机构审查委员会批准并免除知情同意（2020-IRB-036）。

1.2 定义

根据临床实践指南，CRBSI被定义为从至少1次外周静脉血培养和导管尖端，或从两种血培养样品中分离出相同的微生物，其中1种是从导管收集的，另1种是从外周静脉收集的［14］。CLABSI是疾病控制和预防中心（Centers for Disease Control and Prevention，CDC）的国家医疗安全网络使用的一个术语。CLABSI是指患者在留置中心静脉导管期间或拔除导管48 h内发生的、非社区获得的，且与其他部位存在的医院感染无关的原发性血源感染［15］。CDC将CLABSI定义为在外周静脉获得至少1次血培养阳性结果、临床表现感染并与其他部位感染无关［16］。

1.3 统计学分析

使用SPSS 23.0软件对数据进行统计学分析。符合正态分布的计量资料采用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用两样本t检验；非正态分布的计量资料采用中位数（范围）表示，两组间比较采用Mann-WhitneyU检验；计数资料采用例数或百分率（%）表示，两组间比较采用卡方检验。将单因素分析筛选出的差异有统计学意义的变量纳入多因素logistic回归分析（逐步向前引入法），分析PICC致CLABSI或CRBSI的危险因素。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者特征和临床结果

共收集了2018年6月1日至2020年5月1日期间在NICU住院治疗的446名PICC置管患儿的数据（表1）。平均胎龄为（30.8±4.0）周；平均出生体重为（1 580±810）g；男246人（55.2%），女200人（44.8%）；早产386人（86.5%）。胎龄≤28周149人，28+1～32+6周172人，33～36+6周65人，≥37周60人。出生体重＜1 000 g患儿92人，出生体重1 000～1 499 g患儿194人，出生体重1 500～2 000 g患儿66人，出生体重＞2 000 g患儿90人，出生体重未记录4人。肠外营养是PICC最常见的适应证，PICC的中位留置时间为18 d（范围：2～129 d）。CLABSI和CRBSI的发生率分别为5.6/1 000导管日和1.46/1 000导管日。

按照有无CRBSI/CLABSI发生分为无CRBSI组（n=433）、CRBSI组（n=13）、无CLABSI组（n=396）、CLABSI组（n=50）。与无CRBSI组相比，CRBSI组出生体重低、胎龄小、抗生素使用时间长、PICC置管时间久、住院时间长（P＜0.05）。与无CLABSI组相比，CLABSI组男性比例高、出生体重低、胎龄小、头颈部置管比例低、应用氟康唑锁比例高、抗生素使用时间长、PICC置管时间久、住院时间长、早产儿视网膜病及脑室周围-脑室内出血的发生率高（P＜0.05）。PICC致CLABSI的常见病原菌是表皮葡萄球菌（n=19）和肺炎克雷伯菌（n=11）；PICC致CRBSI的常见病原菌为肺炎克雷伯菌（n=6）。见表1～2。

表1 CRBSI/CLABSI组和无CRBSI/CLABSI组临床指标比较

表2 PICC致CLABSI/CRBSI的病原学

2.2 PICC致CLABSI/CRBSI的危险因素分析

应用二分类logistic回归模型进行多因素综合分析，其分析结果如表3～4所示。PICC致CLABSI的危险因素分析中，抗生素使用时间、PICC置管部位、PICC置管时间3个因素差异有统计学意义（P＜0.05），其中PICC置管部位（上下肢置管）使CLABSI发生的风险增加（OR=1.658），抗生素使用时间及PICC置管时间增加使CLABSI发生的风险增加（分别OR=1.013、1.037）；PICC锁不能减少PICC致CLABSI的风险（P＞0.05）。PICC致CRBSI的危险因素分析中，胎龄增加可降低发生CRBSI的风险（OR=0.789）。

表3 PICC致CLABSI的logistic回归模型

本研究还发现，出生体重＜1 500 g的患儿随着抗生素持续使用时间的延长，PICC致CLABSI增加更为明显，头颈部置管的感染率低于上/下肢置管，见图1。

表4 PICC致CRBSI的logistic回归模型

图1 logistic回归模型拟合的患儿PICC致CLABSI的概率估计 出生体重＜1 500 g的患儿随着抗生素使用时间的延长，PICC致CLABSI风险增加更为明显，头颈部置管的感染率低于上/下肢置管。

3 讨论

PICC是治疗危重新生儿的重要手段，使用PICC有多种适应证，包括为静脉通路困难的患儿提供血管通路、延长血管活性药物的给药时间及高渗透压肠外营养［17-18］。在本研究结果中，值得注意的是，CLABSI以头颈置管部位的感染率最低，包括颈内静脉、锁骨下静脉、颈外静脉。以前的研究主张使用大隐静脉和股静脉作为PICC放置的最常见部位，其次是颈内静脉，然后是锁骨下静脉、颈外静脉，最后是面静脉［19］。这些研究表明，导管放置中心静脉部位不会影响NICU患者的CRBSI发生率［20］。一项Meta分析显示，4 405名PICC置管患者，上下肢不同置管部位导管相关感染率两者无显著差异［21］。此研究与之前报道的结果不同，这可能是由于被比较的组间存在差异，或者外部延伸管暴露于相对污染的环境，例如下肢部位延伸管暴露于临近尿布或结肠造瘘袋有关。

本研究还发现，CLABSI随着PICC置管持续时间延长而显著增加感染风险，但抗生素锁并不能减少PICC致CLABSI的感染风险，并且单因素分析结果提示有氟康唑锁的患儿PICC致CLABSI较高。这一结果不同于一项对新生儿进行的随机对照研究的结果，与标准PICC相比，咪康唑和利福平浸渍的PICC没有益处或危害的证据［22］。氟康唑用于预防早产儿侵袭性真菌感染，万古霉素对革兰阳性菌更有效，如皮肤定植细菌表皮葡萄球菌。在本研究中，很少有患儿有真菌感染，但氟康唑锁PICC致CLABSI的风险反而增高。NICU的PICC致CLABSI的常见致病菌是表皮葡萄球菌，因此万古霉素锁可能无法有效降低表皮葡萄球菌感染的总体发生率。我们还发现，在使用抗生素期间PICC致CLABSI在出生体重1 500 g以下的患儿中随着抗生素使用时间的延长而增加感染风险。越来越多的证据表明，在NICU中不当或过度使用抗生素会导致严重的不良后果。这些不良后果包括增加耐药菌感染的机会、降低喂养耐受率和肠道微生物多样性，以及更高的发病率［23-25］。

此外，本项研究也有一些局限性。首先，这是一项基于可用数据的回顾性研究，因此可能会受到未知混杂因素的影响。例如，缺乏对照组限制了我们全面评估潜在CLABSI和CRBSI风险因素的能力。其次，尽管有大样本，但这是一项单机构研究，结果可能无法推广。需要跨区域多中心进行更大规模的前瞻性研究来阐明这些可能的危险因素与PICC致CLABSI和CRBSI之间的关系。总之，CLABSI和CRBSI在NICU中仍然是值得我们关注的问题。本研究揭示了CLABSI的危险因素：首先，置管头颈部的PICC致CLABSI低于置管下肢或上肢部位的感染率；其次，PICC致CLABSI随着PICC置管持续时间延长而显著增加感染风险，但抗生素锁不能减少PICC致CLABSI的感染风险，并且氟康唑锁PICC致CLABSI反而较高；最后，在出生体重1 500 g以下的早产儿中，随着抗生素使用时间的延长PICC致CLABSI的感染风险增加。胎龄增加可降低发生CRBSI的风险。这些结果为NICU医疗质量改进计划提供了基础，其中将包括限制抗生素使用及高危儿管理的分层策略。