早期综合康复干预对行机械通气重症监护病房患者谵妄发生率的影响

陈遂华，曾丽清，曾剑雄，李悦

(惠州市第三人民医院 重症医学科，广东 惠州，516000)

谵妄是重症监护病房(ICU)内接受机械通气治疗患者最常见的并发症之一，发生率可高达60%～80%，其可能会增加患者的病死率及认知功能障碍的发生率[1]。有研究[2]发现，22.40%的行机械通气患者在入住ICU后5 d内会发生谵妄，且随着谵妄持续时间的增加，病死率也随之上升。传统护理干预通过评估患者的意识状态适时予以唤醒，以达到预防谵妄发生的目的，但在临床实际运用过程中发现，因患者的意识状态存在差异，致使唤醒间隔时间不固定，难以形成统一，预防效果不佳。有研究[3]证实，早期活动可有效改善ICU患者的意识状态，且对预防谵妄也有一定的效果。基于此，本研究探讨早期综合康复干预对行机械通气ICU患者谵妄发生率的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2020年1月至2021年12月惠州市第三人民医院ICU收治的300例行机械通气患者的一般资料，研究已经本院医学伦理委员会审核同意。纳入标准：① 机械通气时间>24 h；② ICU治疗时间>1 d；③ 首次接受机械通气。排除标准：① 入院前伴有意识功能障碍；② 近期接受大型手术；③ 依从性较差。以2020年1～12月接受专科护理干预的150例患者为对照组，以2021年1～12月接受早期综合康复干预的150例患者为观察组。2组患者的疾病类型、文化程度及身体质量指数(BMI)等资料对比均无统计学差异(P均>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 2组患者一般资料对比

1.2 方法

1.2.1 专科护理干预 对照组予以ICU机械通气专科护理干预，直至转出ICU。患者转入ICU后，责任护士根据病情严重程度划分护理等级，协助患者取舒适卧位，按时翻身、叩背，促进痰液咳出，预防坠积性肺炎的发生。根据患者病情变化适当调节呼吸机的模式及参数，及时清理呼吸道。妥善固定气管插管等管道，交接班时应仔细检查患者气管插管及呼吸机管道，保证管道通畅。对于躁动的患者给予床旁约束，防止非计划性拔管的发生，遵医嘱给予镇静药物等。根据患者的具体情况适时给予唤醒，定期评估其意识状态。

1.2.2 早期综合康复干预 观察组在对照组干预方式的基础上给予早期综合康复干预，直至转出ICU。

1.2.2.1 团队组建 由护士长担任小组长，选取5名工龄满5年的护士，以及1名医师、1名康复师及1名心理咨询师组建干预小组。所有小组成员均需通过谵妄及机械通气等知识的培训考试后，方可参与研究。责任护士记录患者的活动进度及现阶段锻炼情况，护士长对实施效果进行监控。干预小组每周进行1次问题反馈及总结，讨论、调整及制定早期综合康复干预方案。

1.2.2.2 方案内容 ① 四肢运动：对于存在意识障碍或无法配合锻炼的患者，责任护士协助其开展四肢被动锻炼，每次15 min，每天1次。对于意识状态尚可或可配合部分康复训练的患者，在康复师的协助下开展踝泵运动等床上活动，每次15 min，每天2次。对于意识清楚或可完全配合锻炼的患者，在康复师的帮助下逐步由床上运动过渡至床边坐立、床旁转移、站立及步行锻炼，每次20 min，每天2次。运动强度根据患者的病情进行调整，活动过程中注意监测患者的血压和心率等，一旦出现异常或不适，则立即停止运动。② 呼吸训练指导：对于存在意识障碍或无法配合锻炼的患者，采用盐袋加压的方式进行锻炼，训练过程中密切关注患者腹部起伏程度。若起伏明显，则根据起伏幅度适当加压，直至加压至1 000 g，每天1次；若无起伏或起伏幅度较小，则停止此项锻炼。对于意识状态尚可或配合锻炼的患者，康复师嘱其用力吸气，吸气时收缩腹肌，缓慢呼气。每次2～5 min，每天3次。③ 认知干预：采用蒙特利尔认知评估量表[4]评估患者的认知功能，根据评估结果给予认知干预，包括指导患者看书、读报，并对内容进行简单提问，每次10 min，每天1次。

1.3 观察指标

① 谵妄发生情况：干预期间，记录2组患者谵妄发生情况[5]。② 意识状态：于入住ICU当天、入住第3天、入住第5天及转出ICU当天，采用重症监护谵妄筛查量表(ICDSC)[6]对患者的意识状态进行评价，ICDSC总评分为0～8分，分值越高表明意识状态越差。③ 恢复情况：统计2组患者的机械通气时间、入住ICU时间及总住院时间。④ 并发症发生率：干预期间，统计患者呼吸机相关性肺炎、深静脉血栓及膈肌萎缩的发生情况。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 谵妄发生情况

观察组发生谵妄32例，发生率为21.33%；对照组发生谵妄48例，发生率为32.00%。观察组的谵妄发生率比对照组更低(P<0.05)。

2.2 意识状态

2组在入住第3天和第5天的ICDSC评分均较入住ICU当天更高，转出ICU当天的ICDSC评分均较入住ICU当天更低(P均<0.05)；2组在入住第5天的ICDSC评分均较入住第3天更高，转出当天均较入住第3天更低(P均<0.05)；观察组在入住第3天、入住第5天及转出ICU当天的上述评分均较同期对照组更低(P均<0.05)，见表2。

表2 2组ICDSC评分对比分)

2.3 恢复情况

观察组的机械通气时间、入住ICU时间及总住院时间均短于对照组(P均<0.05)，见表3。

表3 2组患者恢复情况对比

2.4 并发症发生情况

观察组的并发症总发生率(10.00%)低于对照组(18.00%，P<0.05)，见表4。

表4 2组并发症发生率对比 [例(%)]

3 讨论

机械通气是ICU重症患者常见的治疗措施，但是机械通气也是ICU重症患者发生谵妄的独立危险因素，严重影响患者的近期治疗效果[7]。故预防谵妄的发生对于行机械通气的ICU患者而言具有重要意义。目前谵妄预防性措施分为药物和非药物，其中非药物措施因安全性更高被广泛应用于临床。传统非药物预防措施内容较为笼统，无针对性，导致谵妄的发生率仍居高不下[8]。早期综合康复干预是一项由四肢运动、呼吸训练等多项运动构成的训练方式，将其用于行机械通气的ICU患者可能会弥补传统干预的不足。

长期接受机械通气易导致患者记忆功能和认知功能障碍，引发以视觉记忆、精神运动速度和语言流畅性障碍为主要表现的谵妄症状[9]。本研究中，观察组在入住ICU第3天、第5天和转出ICU当天的ICDSC评分均比同期对照组更低(P均<0.05)，说明早期综合康复干预可改善行机械通气ICU患者的意识状态。分析其原因为，四肢主动训练和被动训练通过靠坐、站立、步行等，不仅刺激中枢神经系统，激活大脑运动神经元，调节胆碱能通路，改善意识状态，还可增加肌肉运动，保持意识清醒；认识干预可激发患者的注意力和记忆力，使其意识处于轻松、愉快的状态，进一步改善其意识状态。接受机械通气的ICU患者多处于镇静及制动状态，其基础代谢率及耗氧量均较低，肌肉合成蛋白减少，导致谵妄、呼吸机相关性肺炎等并发症的发生[10]。本研究中，观察组的并发症总发生率和谵妄发生率均比对照组更低，机械通气时间、入住ICU时间及总住院时间均比对照组更短(P均<0.05)。分析原因为，早期综合康复干预中的四肢运动可增强患者的血管活性，促进机体释放大量的神经营养因子，增加脑部血流量，提高氧气摄取和葡萄糖利用率，减轻机体炎症反应，减轻炎症物质对肌肉组织的破坏，达到预防谵妄发生的目的[11]。此外，早期综合康复干预通过运动可有效改善心功能，加快镇静药物的代谢速度，减少体内药物残留，缩短药物作用时间，从而预防谵妄的发生。当机械通气时间>48 h时，患者的膈肌会发生明显萎缩，且萎缩程度可达每天6%，进而延长呼吸机使用时间及住院时间[12]。早期综合康复干预中的呼吸功能训练通过盐袋加压的方式，促使呼吸肌进行主动收缩，增强肋间肌、腹肌及膈肌运动，不仅可防止膈肌萎缩，还可减少呼吸机相关性肺炎的发生，从而达到加快脱机的目的，有助于患者康复[13]。

综上所述，将早期综合康复干预应用于行机械通气的ICU患者，可改善患者的意识状态，加快康复进程，降低谵妄和并发症的发生率。